要介護認定の区分変更をするには?申請の流れとケアマネの役割

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要介護認定の区分変更をするには?申請の流れとケアマネの役割

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こみたろう

要介護認定の区分変更について調べたい。
申請の流れを知りたいなー。

このようなお悩みを解決する記事内容になっております。

要介護認定の区分が現状に合っていないと、利用者が使いたいサービスを使えない、支給限度額をオーバーしてしまうなど、満足なサービスを受けられない場合があります。

こんなとき、ケアマネージャーが区分変更を提案することで、利用者の選択肢が広がり、生活上の悩みを解決できます。

この記事では、要介護認定の区分変更とはなにか、申請の流れやケアマネージャーの役割について詳しくご紹介します。

また7つの認定区分の詳細や判定基準、申請時の注意点についてもご紹介するので、区分変更の提案や申請を検討しているケアマネージャーは、ぜひ参考にしてください。

 

要介護認定の区分変更とは?

要介護認定の区分変更とは、要介護認定を受けた後に何らかの理由によって次の更新を待たずに再度認定調査を依頼する手続きです。

認定区分の判定結果に不服がある場合や、認定を受けた後に利用者の状態が変化した場合などは、この区分変更を申請することで適切な区分に認定し直してもらえる可能性があります。

ここでは、要介護認定とはなにか、また要介護認定における7つの区分とその判定基準について詳しく解説します。

要介護認定とは?

日本の介護保険制度では、寝たきりや認知症等で常時介護を必要とする状態(要介護状態)、介護予防サービスが効果的な状態(要支援状態)になった場合には、介護サービスを受けることができます。

このサービスを受けるためには、要介護認定が必要です。

要介護認定とは、被保険者が介護が必要な状態であることを認定するもので、市町村に設置される介護認定審査会の判定により、7つの認定区分に分けられます。

要介護認定の申請を行うには、介護保険被保険者証の提出が必要です。

介護保険被保険者証は基本的に、65歳(第1号被保険者)の誕生日月に各市区町村から発行されます。

40歳~64歳の人(第2号被保険者)も、末期がん、関節リウマチなどの特定16疾病により、要支援・要介護認定を受けた場合は交付対象となります。

介護保険被保険者証には要介護認定の判定区分が記載され、介護サービス利用時などにも提示が求められます。

要介護認定における7つの区分

要介護認定は大きく要介護・要支援の2種類に分類され、さらに介護の必要性の度合いに応じて「要支援1~2」と「要介護1~5」の7つの区分に分けられます。

この7つの要介護区分の心身の状態の目安と、それぞれの支給限度額は以下の通りです。

要支援1

 日常生活動作(食事・排泄・入浴・掃除)の自宅での生活において、基本的な日常生活は1人で行うことが可能だが、手段的日常生活動作(買い物・金銭管理・内服薬管理・電話利用)のどれか1つ、一部見守りや介助が必要な人が対象。

要支援2

要支援1に加え、下肢筋力低下により、歩行状態が不安定な人。今後日常生活において介護が必要になる可能性のある人が対象。

要介護1

段的日常生活動作でどれか1つ、毎日介助が必要となる人、日常生活動作においても、歩行不安定や下肢筋力低下により一部介助が必要な人が対象。

要介護2

手段的日常生活動作や日常生活動作の一部に、毎日介助が必要になる人、日常生活動作を行うことはできるが、認知症の症状がみられており、日常生活にトラブルのある可能性がある人も対象。

要介護3

自立歩行が困難な人で、杖・歩行器や車いすを利用している人、手段的日常生活動作や日常生活動作で、毎日何かの部分でも全面的に介助が必要な人が対象。

要介護4

移動には車いすが必要となり、常時介護なしでは、日常生活を送ることができない人、全面的に介護を行う必要はあるものの会話は行える状態の人が対象。

胃瘻や点滴で、食事介助の必要性がない人は、全面的な介護が必要でないと判断され、要介護4に該当することがある。

要介護5

ほとんど寝たきりの状態で意思の伝達が困難、自力で食事が行えない状態の人、日常生活すべての面で、常時介護をしていないと生活することが困難な人が対象。

〇要介護度別の月々の支給限度額

要介護度 支給限度額
要支援1 50,320円
要支援2 105,310円
要介護1 167,650円
要介護2 197,050円
要介護3 270,480円
要介護4 309,380円
要介護5 362,170円

※参考:健康長寿ネットより

要介護認定を区分する6つの判断基準

では認定区分はどのようにして決定されるのでしょうか?

要介護認定の判定は一次判定と二次判定に分かれており、一次判定は主治医による意見書の内容に加え、対象者本人(家族)への聞き取り調査をもとに行われます。

特に、市町村の認定調査員が自宅や施設を訪問する聞き取り調査(介護認定調査)は、要介護認定の結果を左右する重要なステップです。

この調査では、要介護者や家族への質問をもとに、大きく分けて以下の6つの項目がチェックされます。

判定時の重要な判断基準となるため、認定調査を受ける前に内容を十分に把握しておきましょう。

1:身体機能・起居動作

・麻痺の有無、関節の動きの制限(拘縮)、寝返りや起き上がり、座位保持、歩行、立ち上がり、視力、聴力など

2:生活機能

移乗、移動、えん下、食事摂取、排尿・排便、洗顔、上衣・ズボン等の着脱など

3:認知機能

意思の伝達、毎日の日課を理解、生年月日や年齢を言う、短期記憶、自分の名前を言う、今の季節を理解する、場所の理解、俳回など

4:精神・行動障害

被害的になる、作話をする、感情が不安定になる、昼夜の逆転、同じ話をする、大声を出す、介護に抵抗、1人で外に出たがり目が離せないなど

5:社会生活への適応

薬の内服、金銭の管理、日常の意思決定、集団への不適応、買い物、簡単な調理など

6:過去14日間にうけた特別な医療

点滴や透析など、過去14日間に受けた医療処置や特別な対応

適正な要介護認定を受けるには、上記の内容について、調査員にできる限り詳細な情報を伝える必要があります。

認定調査時に調査員に正確に状況が伝わっていないと、適正な判定が受けられません。

あらかじめ質問される内容を確認し、普段の介護状況をメモにまとめておくなど、対策をしておくと安心です。

利用者の現状に合わせた要介護認定が重要

上記のように要介護認定はさまざまな調査や審査をもとに決定されていますが、何らかの理由によって、認定後に認定区分と利用者の現状にずれが生じる場合があります。

介護保険は、要介護者の状態(要介護認定)に応じて受けられるサービス内容や支給限度額が大きく異なります。

そのため、現状よりも軽度の要介護認定を受けている場合、介護保険でカバーできるはずのサポートを家族が行わなければならず、大きな負担になってしまします。

たとえば、社会福祉法人などによって運営されている特別養護老人ホーム(特養)は、有料老人ホームと比べて費用を抑えながら利用できる人気が高い施設ですが、「介護度3」以上でないと入所できません。

要介護認定は利用者本人だけではなく、その家族の生活にも直結するもの。

利用者や家族が快適な日々を送るためには、まずは利用者の現状に合わせた要介護認定を受けることが非常に重要です。

ケアマネージャーによる区分変更申請の流れ

ここでは、ケアマネージャーによる区分変更の申請の流れについて、詳しく解説します。

要介護認定の区分変更の申請は利用者や家族も行うことができますが、介護支援事業所が代行(支援認定を受けている場合には地域包括支援センターが代行)するケースも多くあります。

ケアマネージャーが区分変更申請を行う場合、以下のような手順を行います。

・アセスメントによって区分変更の必要性を確認する
・申請に必要な書類を用意・記載する
・一次判定
・二次判定
・認定結果が通知される
・新しいケアプランを作成する

一見複雑そうに思えるかもしれませんが、1つひとつの内容はそこまで難しくありません。

利用者が要介護認定の区分変更を希望した場合にすぐに対応できるよう、各ステップをしっかり理解しておきましょう。

アセスメントによって区分変更の必要性を確認する

区分変更を検討する際は、まずアセスメントで利用者の現状を把握し、区分変更の必要性を確認します。

アセスメントとは、ケアマネージャーが利用者(家族)と面談を行い、利用者が必要とするサポートはなにか、生活に支障をきたしていないか、そして現状に合ったサービスが受けられているかなど、利用者の状態や課題を確認することです。

そのうえで、具体的にどんなサービスを追加すれば利用者や家族の課題が解決するかを見極めます。

認定結果が出た後のケアプランの作成に備えて、必要のないサービスがないかもこの時点で確認しておくとスムーズです。

ケアマネージャーごとの判断の偏りを避けるため、アセスメントには基本的に「課題分析標準項目」と呼ばれる厚生労働省が示すチェック様式を使用します。

国が定めた23の情報項目は最低限聞き取りが必要となりますので、事前に内容を確認しておきましょう。

 関連記事 介護現場のアセスメントとは?目的・流れ・実施方法を解説

 関連記事 アセスメントとモニタリングの違いは?流れとポイントを解説

申請に必要な書類を用意・記載する

申請には、基本的に以下の書類が必要となります。

・介護保険要介護・要支援認定申請書
・介護保険被保険者証
・個人番号確認書類
・主治医の意見書(市町村から直接主治医に送付)

介護保険要介護・要支援認定申請書には、利用者の基本情報や主治医の氏名、医療機関の情報などの記入が必要です。

各市町村の市役所等の窓口にも置いてありますが、事前にホームページからダウンロードし、記入しておくと良いでしょう。

通常、主治医の意見書は申請書に記載された医師に市町村から直接送付され、記入の依頼が行われます。

主治医には、区分変更の申請を行うことを事前に話し、意見書が送付されてくる旨を伝えておきましょう。

また、ケアマネージャー等が申請を代行する場合には、委任状や代理人(ケアマネージャー)の印鑑、免許証等の身元確認書類、施設職員証が必要となる場合があります。

市町村によって必要書類が異なる場合があるため、事前に確認しておきましょう。

認定結果が出るまでの間も利用者は介護サービスを受ける必要があります。この間は暫定ケアプランの作成が必要です。

一次判定

申請後、市町村の調査員による認定調査が完了すると、コンピューターによる一次判定が行われます。

判定には、全国の介護施設等に入居・入院している3,500人のデータをもとに厚生労働省が作成した、全要介護認定ソフトが使用されています。

この統計データに基づき、認定調査や主治医の意見書の以下内容から、要介護者の介護に要する時間(要介護認定等基準時間)が推計されます。

・直接生活介助(入浴や食事などの介護)
・関節生活介助(家事にかかわる介護)
・問題行動関連行為(徘徊などの後始末にかかること)
・機能訓練関連行為(歩行などの訓練)
・医療関連行為(診療補助)

該当する場合はここに認知症加算(運動機能の低下していない認知症高齢者に対する加算)が加えられ、その合計を基準に「要支援1」から「要介護5」までの判定が行われます。

二次判定

一次判定が終わると、その結果をもとに各市町村が設置する「介護認定審査会」による二次判定が行われます。

介護認定審査会は介護に必要な度合い(要介護度)を審査・判定する機関で、医師・看護士・福祉職員など、保健、医療、福祉に関する専門家5~8名程度で構成されます。

二次判定では、コンピューターによる一次判定の結果が適切かどうか、介護の必要性やその程度について審議が行われます。

この際に加味されるのが、認定調査の際に調査員が記入した特記事項や、主治医の意見書の内容です。

個々の抱える介護の状態が、機械で算出した一次判定の結果よりも「重い」または「軽い」と判断された場合は、一次判定の結果が変更される場合もあります。

この介護認定審査会の判定・審査結果により、最終的な要介護度が決定します。

認定結果が通知される

最終的な判定結果は、原則として申請から30日以内に利用者本人宛に郵送で届きますが、何らかの理由で通知が遅れる場合には、別途通知があります。

通知には、「要介護1~5」「要支援1~2」「非該当(自立)」のいずれかの要介護度が明記された結果通知書、新しい介護保険被保険者証のほか、市町村によってはサービスの利用についての案内等が同封されています。

また、認定結果通知書には、認定の有効期間も記載されています。

区分変更申請の場合、原則の認定有効期間は6か月(介護認定審査会の判定により3~12か月まで設定可能)で、通常の更新申請よりも短く設定されています。

有効期間満了前に更新が必要となりますので、あらかじめ利用者や家族に伝えておくようにしましょう。

新しいケアプランを作成する

認定結果が届いたら、新しい認定区分に基づいた新たなケアプランを作成します。

介護保険制度を利用して介護サービスを受けるには、「介護サービス計画書」(ケアプラン)を作成し、自治体に提出する必要があります。

ケアプランとは、利用者やその家族がどんな生活を望んでいるか、そのためにはどんな支援が必要かなどをまとめ、介護の方向性を決める計画書です。

区分が変更された場合、支給限度額や利用者の状況に応じて、サービスの追加や見直しを行いましょう。

区分変更の申請時に作成した暫定ケアプランを利用しても構いません。

ただし、利用者と面談等を行い、利用者や家族の希望がケアプランに反映されていることを確認しましょう。

事業所によっては暫定ケアプラン作成時に、区分変更が認定された場合のケアプランも作成している場合があります。

所属している事業所の手順をよく確認して対応することが大切です。

なお、「要支援1~2」の認定が下りた場合、ケアプランの作成支援は基本的に地域包括支援センターの保健師などが行います。

 関連記事 ケアプラン記入例!すぐにつかえる!作成の考え方とポイント

 関連記事 ケアプランとは?介護サービス計画書作成後の流れまで解説

要介護認定の区分変更における注意点

要介護認定の区分変更申請は、利用者や家族の生活を左右する重要なものです。区分変更を行う際は、以下の5つのポイントに注意しましょう。

・区分変更の必要性を見極める
・必ず利用者・家族の理解を得る
・月途中で要介護状態に変更があったら?
・認定結果に納得できない場合は不服申し立てをする
・要支援認定・要介護認定の更新を忘れずにする

ここでは、これらの注意点について詳しく解説します。

区分変更の必要性を見極める

区分変更の必要性を見極めるのもケアマネージャーの大切な役割です。

利用者が十分な介護サービスを受けられていないと思われる場合でも、現在利用しているサービスを変更したり、不要なサービスの削除したりすることにより、必要なサービスが現在の支給限度額内に収まることもあります。

利用者にサービスの追加を相談された場合も、安易に区分変更を提案するのではなく、まずは現状の介護度で工夫できる点がないかを確認しましょう。

たしかに、要介護度の認定区分が重くなれば、支給限度額は増額されます。

一方で、デイサービスやショートステイを含む施設介護サービス利用時の施設サービス費が高くなるなど、思わぬ負担が増えることもあります。

利用者や家族と面談を行い、現在の状況、困りごとを具体的に聞き出したうえで、変更が必要かどうかを慎重に見極めることが大切です。

必ず利用者・家族の理解を得る

区分変更を行う場合には、変更後のサービス内容や見積もり金額などを利用者・家族に伝え、理解を得る必要があります。

特に作成した暫定ケアプランが現在の支給限度額を超えていると、区分変更が認められなかった場合には、利用者が超過分を負担することになります。

利用者や家族には、区分変更が認められた場合とそうでなかった場合の両方のケースを想定し、十分な説明を行うことが重要です。

申請をしても、必ずしも希望の要介護度に認定されるわけではありません。

「変更の必要なし」とされるケースのほか、なかには、要介護度の区分が下がり、支給限度額が減額されてしまうケースもあります。

あらかじめ申請を行うメリット・デメリットを利用者や家族に正確に伝えてから、手続きを進めましょう。

区分変更を申請する場合、ケアマネージャーとの面談に加え、市町村の調査員による聞き取り調査にも対応してもらう必要があります。

面談や調査に要する時間や、利用者や家族にかかり得る負担もあらかじめ伝えておくと、トラブルが起きにくくなります。

月途中で要介護状態に変更があったら?

月途中で要介護状態に変更があった場合も、区分変更の申請は可能です。

ただし、報酬請求はサービスを行った時点での要介護度が適用となるため、サービス事業所は要介護度の認定結果が出るまで請求を行うことはできません。

区分変更の申請から結果が出るまではおよそ30日程度かかりますので、報酬請求は介護度区分の結果が分かり次第、申請日までさかのぼって行うことになります。

厚生労働省の「介護サービス関係 Q&A集」によると、4月15日に区分変更申請を行い、「要介護2」から「要介護3」に変更となった場合、14日までは「要介護2」に応じた単位数で報酬を算定し、15日からは「要介護3」に応じた単位数で算定します。

また支給限度額については、月途中で区分が変更された場合、重い方の要介護状態区分(この例の場合は「要介護3」)に応じた支給限度額の9割の額が適用されます。

いずれにしても、月の途中で介護度が変更されると請求処理が複雑になるでしょう。

担当者がスムーズな処理を行えるよう、あらかじめサービス事業者に相談や連絡をしておくことが大切です。

認定結果に納得できない場合は不服申し立てをする

認定結果に納得できない場合は、都道府県ごとに設置されている「介護保険審査会」に不服を申し立てることができます。

介護保険審査会は、介護保険における保険給付や要介護(要支援)認定などの行政処分に対する不服申立て(審査請求)の審理・裁決を行う第三者機関として、各都道府県に設置されています。

審査の結果、申し立てが妥当だと判断されれば、市区町村による要介護認定が取り消され、あらためて審査が行われることになります。

申請期限は認定結果の通知を受けた翌日から3か月以内です。

これ以降は審査請求を行うことはできないので注意しましょう。

不服申し立ては区分変更に比べて調査に必要な工程が多いため、結果が出るまで数か月かかる場合もあります。

そのため不服申し立てを行う前に市役所等に足を運び、情報開示請求をすることも検討しましょう。

情報開示請求を行うと、特記事項を含む認定調査結果、一次判定結果、主治医の意見書などを閲覧できます。

判定のもとになった資料を確認することで、適正な認定結果が出なかった理由が判明する場合もあります。

要支援認定・要介護認定の更新を忘れずにする

要支援認定・要介護認定を受けた後も、定期的に更新の手続きが必要となります。

区分変更の場合、原則として認定有効期間は6か月(介護認定審査会の判定により3~12か月まで設定可能)です。

効期間満了の日の60日前から申請できるので、余裕をもって早めに申請を行いましょう。

申請には以下の書類が必要となります。

・要介護認定・要支援認定更新申請書
・介護保険被保険者証
・医療保険被保険者証(第2号被保険者)
・個人番号確認書類

基本的に更新時に必要な書類は、区分変更の申請時と同じです。

区分変更の申請と同様、ケアマネージャー等が代理で申請を行う場合、委任状や印鑑、身元確認書類や施設職員証が必要となる場合があります。

市町村のホームページなどで事前に確認しておきましょう。

介護ソフトで区分変更後の対応が簡単に!

複雑になりがちな区分変更後の請求業務等も、介護ソフトを活用すれば簡単に行うことができます。

介護ソフトは利用者情報の管理から日々の介護サービスの記録、アセスメントの管理、ケアプランや請求書の作成までさまざまな機能を備えたツールで、多くの介護事業所で導入されています。

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まとめ

介護度が現状に合っていないと、利用者が十分なサービスを受けられず、利用者やその家族に大きな負担がかかる場合があります。

そのため、ケアマネージャーはアセスメント等で利用者や家族の状態を十分に把握し、区分変更の必要性を慎重に判断したうえで、申請を進めることが大切です。

介護ソフトなどを活用して迅速な申請を行うことで、利用者や家族が生活課題を解決し、スムーズな生活が送れるようサポートしましょう。

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この記事の筆者

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