ケアプラン記入例！すぐにつかえる！作成の考え方とポイント

このように、ケアプランの作成を始めたものの、何を書けばいいのか迷っているケアマネージャーは少なくありません。

支援を必要とする利用者のニーズは多岐に渡り、慣れないうちは上手くまとめるにも苦労するでしょう。

今回はケアプランの構成と書くべき内容を改めて確認すると同時に、具体例について紹介します。

ニーズを丁寧にヒアリングして落とし込むことで、利用者が満足できる支援を目指しましょう。

別記事にてケアプランについて詳しく解説した記事がありますので、そちらもよろしくお願いいたします。

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ケアプランの構成と内容

ケアプランを構成する居宅サービス計画書は、要介護認定を受け、自宅での療養を希望する人を対象とした計画書です。

施設サービス計画書や、要支援者を対象とした介護予防サービスは一部の内容が異なるため、注意しましょう。

居住サービス計画は以下によって構成されています。

作成順に決まりはありませんが、まだ作成に慣れていない場合は第2表→第3表→第1表、それから第4表以降を作ることをおすすめします。

後ほど詳しく解説しますが、第2表は具体的な目標について、第3表はさらに落とし込んだ週間計画について記載します。

具体的な部分をまとめてから第1表の方針に着手すると、ケアの方向性にブレが生じにくくなり、見直しの手間が削減できるでしょう。

第1表：居宅サービス計画書（1）

第1表には利用者のケア状況や、援助の方向性を記入します。

利用者やその家族の手元にも渡るため、認識の相違がないようしっかりすり合わせましょう。

第1表は客観的な情報と主観的な意見に分かれ、どちらも重要な意味を持ちます。

前者は担当するケアマネージャーがいる居宅介護支援事業所の利用状況や、利用者の生年月日、認定期限や要介護状態の区分が含まれます。

後者は利用者本人と家族の意向や、使いたいサービスの種類、援助の方針などです。

第2表：居宅サービス計画書（2）

第2表は利用者やその家族が持っている課題やケアの目標など、サービスや援助にまつわる現状、具体的な内容について記載します。

項目例は以下の通りです。

・利用者の生活における、解決すべき課題（ニーズ）：「どんな悩みがあって、どう克服したいか」を記入します。

・ケアを通じた目標（長期・短期）：半年～1年の長期目標を達成するために、1～3ヶ月程度の短期目標を設定します。

・援助内容（内容、種別、頻度、期間など）：利用するサービスや実施頻度を記載します。

第2表はケアプランの核とも言える部分です。ここで書き漏らしがないよう、ヒアリングをしっかり行いましょう。

第3表：居宅サービス計画書（3）

第3表は、第2表の援助内容を元にした1週間のスケジュールです。

まずは曜日・時間に利用するサービス名称や具体的な内容（訪問介護、通所介護など）を記入します。

このとき、「月2回は長女が付き添い」といった家族からの支援が得られれば、そちらも併記しまてください。

第3表には、ケアサービス以外にも利用者の活動内容や目安時間についても記載します。

起床、食事、運動、就寝などが代表的な項目です。

家事や他の方との交流ができる場合は、その内容も盛り込みましょう。

また「月に2回○○病院で検診」といった、週単位ではない主要な行動もメモします。

第4表：サービス担当者会議の要点

第4表はサービス担当者会議（サ担）開催後に、会議の要点や今後の課題をまとめた書類です。

サービス担当者会議では、作成されたケアプランが目的に沿っているかをサービス担当者や本人と家族が集まって共有・検討します。

第4表は利用者には渡さず、ケアマネージャーが保管してください。

第4表には検討項目・検討内容・結論など、会議の要項を簡潔にまとめます。

第4表は要点のみを記載するため、詳しい記録が必要な場合は別途議事録を作成するとよいでしょう。

最後に、今後の課題や再び会議を立ち上げる条件（期間の終了、状況の変化など）を設定します。

第5表：居宅介護支援経過

第5表には支援相談からアセスメント、支援開始までの経緯を時系列で記します。

具体的には以下の内容を記載しましょう。

・利用者からの相談内容、相談の経緯

・事業者との調整内容

・ケアプランには書けないが、ケアの実施上記載が必要と判断された事項

第5表はあくまで支援までの時系列を残すもののため、ケアマネージャー本人の意見と客観的な事実は分けましょう。

難しい場合は記載欄を分割し、片側に主観意見・もう片側に客観意見を書いても構いません。

第5表は第4表と合わせ本人には渡さない書類です。

十分なケアの実施に必要と判断した情報は漏れなく記載しましょう。

第6表：サービス利用表

第6表では、第3表の週間計画を元に、1週間で利用する保険給付対象サービスをまとめます。

利用する時間帯が早い順に並べ、それぞれ利用時間・サービス内容・サービス事業者の名称を記載してください。

加算がある場合は別に枠を取ります。

横のスケジュール部分には実施予定回数と実際に行われた回数をそれぞれ記録します。

利用者にとっては自分が今月利用する介護サービスをまとめた表となるため、記入時は特に間違えないようにしましょう。

最後に、非保険証にある介護保険サービスの支給限度基準額（単位数）と限度額適用期間を転記します。

第7表：サービス利用表別表

第7表は支給限度管理の対象となるサービスの単位数と費用を計算した、利用明細のような書類です。

第6表の中から対象を転記しますが、このとき同じ事業所であってもサービス内容・種類や、サービスコードが異なる場合はそれぞれ枠を分けます。

また「通所介護合計」など、小計を作る場合はサービス単位・金額欄をカッコで囲みます。

万が一限度基準額を超える場合は、どの事業者を優先して割り振るか利用者本人や家族とよく相談しましょう。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

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ケアプランの長期目標と短期目標の違い

ケアプランでは、半年～1年かけて達成すべき長期目標ための小さなステップとして短期目標が設定されます。

ケアプランでは、支援を通じて利用者の悩みをどう改善・緩和していくか目標を定めます。

ニーズから導き出される目標を端的にまとめましょう。

後ほどニーズに対して想定される目標の記入例を紹介するので、ぜひ参考にしてください。

ケアプランの長期目標とは

ケアプランの長期目標は半年～1年以上かけて中長期的に目指すゴールです。

「（～したいものの）できない」という利用者の要望や家族のニーズを汲み、「～できる」という状況に持っていきます。

長期目標は「1週間に3回1人で入浴できるようになる」「食事の用意が自力でできるようになる」など、なるべく具体的な方が望ましいでしょう。

長期目標は時間をかけて達成する理想像やゴールのため短期目標より漠然としていますが、「自分もできるかもしれない」という気持ちは利用者のモチベーション維持にもつながります。

よく見かける「安心・安全な生活を送る」よりも、できればそれぞれの状況や要望に合わせた表現を心がけてください。

ケアプランの短期目標とは

長期目標をクリアするため、小さな段階に分解したものが短期目標です。

短期目標は1～３ヶ月、長くても半年以内で達成できることを目安に設定します。

小さいステップを積み重ねることで長期目標を達成できるよう、ゴールで必要な動作から逆算すると悩むことなく設定できます。

例えば、「食事の用意が自力でできるようになる」という長期目標に対しては、「パンを焼く、お惣菜をよそうといった簡単な用意ができるようになる」などを設定します。

「食事の用意」には調理・配膳の他にも自分で食事を摂る・後片付けをするといった動作も含まれるので、利用者の状況も見ながら「できること、できそうなこと」を短期目標にしましょう。

目標を達成している状況を想像しやすい短期目標なら、利用者や家族にもスムーズにビジョンを共有できます。

介護のコミミではケアプラン作成の下地となる課題整理統括表・評価表について解説した記事がありますので、そちらもよろしくお願いいたします。

目標は状況に応じて変更が必要

ケアプランは作成・実施の後にも状況に応じて変更が求められます。

例えば、支援を通じて利用者の状況が好転した、事故や転倒によって運動機能が大きく低下したなど、さまざまな事態が想定できるでしょう。

ケアの目的や範囲が大きく変わった場合はアセスメントの機会を再度設け、ケアプランを引き直す必要があります。

一方、上記と異なる「軽微な変更」の場合は現状のケアプランを調整すれば問題ありません。

軽微な変更とは、サービスの利用日変更や、同じ目標に対してサービスの内容を変えるなど、ケアプランの根幹には関わらない変更を指します。

軽微な変更については、下記記事にて詳しく紹介していますので、参考にしてください。

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ケアプランの考え方と記入のポイント

利用者の自立や満足につながるケアプランを作成するには、以下のポイントを押さえることが重要です。

・本人と家族にそれぞれ悩みを聞く

・悩みに合わせた解決方法を考える

・ゴールと道のりを考える

上記の3点の具体的な内容と実践方法について、以下で詳しく解説します。

ケアプランは利用者のためにあると同時に、周囲の人間やサービスを実施する介護者もつなぐ重要なツールです。

満足度の高いケアを実施できるよう、ケアプラン作成時のポイントを確認しましょう。

本人と家族にそれぞれ悩みを聞く

利用者本人と家族の間にニーズの違いがあるかもしれません。

離れて暮らす家族ならなおさら認識の相違があるでしょう。

ケアプランには利用者と家族双方のニーズを落とし込む必要があるため、それぞれの悩みを聞いて落としどころを探します。

例えば、「最近自力で買い物に行っていない」状況の利用者に対し、家族は「本人が無理に行く必要はないので、訪問介護に買い物をお願いしたい」と言いました。

しかし、本人は「できれば自分で買い物に行きたいが、転ぶことが怖い」と、家族と違う考えを持つことが分かりました。

ニーズの内容が変わればケアプランの目標や具体的な支援も変わります。

上記の例では家族のニーズだけを聞いて訪問介護をつけるのではなく、本人の意思を汲んで筋力の補助や歩行器の貸し出しを検討してはいかがでしょうか。

悩みに合わせた最終目標を考える

ケアプランの長期目標（最終目標）は悩みをクリアし、生活の質を向上することです。

このため、単に目前の悩みを解決して終わりにするのではなく、利用者の理想像につながるような目標を考えられるとベストです。

同じニーズでも利用者の気持ちを上手く汲み取らなければ理想像からは遠ざかります。

同じ「歩けるようになりたい」という目標でも、「○m歩けるようになる」よりも「自分の意思で外出できる」の方が利用者の気持ちに即しているかもしれません。

さらに、目標の進捗は計画通りいくとは限らないため、最終目標はある程度幅を持たせるとよいでしょう。

ゴールまでの道のりを考える

長期目標だけでは行動に移すことが難しく、また利用者のモチベーションも続かないため、短期目標を通じてゴールまでの道のりを描きます。

まずはアセスメントによって利用者の現状とニーズを把握します。

そして現状をスタート地点、ニーズをゴールとし、段階敵に1～3ヶ月でクリアできそうな目標を立てます。

短期目標をたどることで長期目標に近づく実感を持てるようになれば、利用者自身も日々のケアをより前向きに進められるでしょう。

もちろん、ゴールまでの進捗がケアプランの通りにいかない場合もあります。

状況が好転しないことで利用者や周囲が焦ったり、やる気をなくしたりしないように、ケアマネージャーはこまめに様子を窺いましょう。

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ニーズ別！長期目標・短期目標の具体的な記入例

同じニーズであっても、生活や環境の違いから長期目標・短期目標は利用者によって異なります。

アセスメントを通じてそれぞれの環境をよく理解し、状況に適した目標を設定しましょう。

ここでは、実際にニーズに合わせた長期目標・短期目標の記入例を紹介します。

上記の6テーマ×5項目について1～2個ずつ記載例を挙げたので、参考にしてみてください。

食事に関する悩みの記入例

自力でご飯を食べられるようになりたい

長期目標①：食事が食べやすい環境を整備する

短期目標①：自助具を利用する

長期目標②：自分ひとりで食事が摂れるようになる

短期目標②：週○日は介助を受けながら食事を摂る（介助日数を徐々に減らす）

むせることなくしっかり飲み込めるようになりたい

長期目標①：普通の食事を摂れるようになる

短期目標①：普通食の量を徐々に増やす

長期目標②：食事時にむせない姿勢を身に着ける

短期目標②：食事時の楽でむせない姿勢を検討する

栄養バランスの整った食事を摂りたい

長期目標①：バランスの整った食事を3食きちんと摂る

短期目標①：バランスの整った食事を1日に1食摂る

長期目標②：自力でバランスの整った献立を考えられる

短期目標②：介助を受けながら、バランスのいい食事を作る

食欲がないので意欲的に食事をしたい

長期目標①：毎食残さずに食べられるようになる

短期目標①：自分の好みと体調に合わせた食事が摂れる

長期目標②：食事を楽しく摂れるようにする

短期目標②：義歯（他、食事に関わる器具）を調整し、摂食時の負荷を減らす

家族と一緒に食事を摂れるようになりたい

長期目標①：介助にかかる家族の負担を減らす

短期目標①：自力でできること（摂食、水を飲むなど）を増やす

長期目標②：自力で姿勢を保てるようになる

短期目標②：運動をし、筋力をつける

トイレに関する悩みの記入例

一人でトイレにいけるようになりたい

長期目標①：定期的にトイレに行く習慣を身に着ける

短期目標①：一定の間隔でトイレに行けるようになる

長期目標②：昼夜どちらもトイレで排泄できるようになる

短期目標②：昼（または夜）はトイレで排泄できるようになる

できる限りトイレで排泄できるようになりたい

長期目標①：1日に渡って、声掛けを通じてトイレで排泄できる

短期目標①：1日1回以上、介助を受けつつトイレで排泄できる

長期目標②：便秘を解消し、自発的にトイレで排泄できる

短期目標②：決めた時間にトイレで排泄できる

家族のおむつ交換の負担を減らしたい

長期目標①：おむつを使用する頻度を減らし、自力でトイレに行ける

短期目標①：声かけなどを通じ、定期的にトイレに行く習慣をつける

長期目標②：自分の力でトイレに排泄できる

短期目標②：介助を導入し、排泄を補助する

睡眠中のおもらしをなくしたい

長期目標①：夜でも自力でトイレに行けるようになる

短期目標①：夜のみポータブルトイレを導入する

長期目標②：定期的な排泄習慣を身に着ける

短期目標②：寝る前に必ずトイレに行く習慣を身に着ける

薬を使わずに排泄したい

長期目標：定期的な排泄習慣を身に着ける

短期目標：薬を減らしても排泄できるようになる

入浴に関する悩みの記入例

いつも身体の清潔さを保ちたい

長期目標①：身体の清潔さを安全に保てる

短期目標①：入浴や部分浴を安全にできる

長期目標②：週に1回は自力で入浴できる

短期目標②：介助を受けつつ安全に入浴できる

定期的に入浴をしたい

長期目標：週に○回は自力で安全に入浴できる

短期目標：週に○回は介助を受けて安全に入浴できる

自分で体を洗えるようになりたい

長期目標①：身体の清潔さを保つ

短期目標①：週に○回は（介助・自力で）入浴できる

長期目標②：1人で入浴できる

短期目標②：一部なら1人で入浴動作ができる

入浴中に転倒する心配をなくしたい

長期目標①：（介助・自力で）安全に入浴できる

短期目標①：安全に入浴できる環境を整える

長期目標②：（介助・自力で）安全に入浴できる

短期目標②：週○回見守りを受けながら入浴する

入浴を楽しんで行えるようになりたい

長期目標①：入浴を通じてリラックスする

短期目標①：定期的な入浴を快適に行う

長期目標②：身体を清潔に保てる

短期目標②：清潔で気持ちよい生活を過ごせる

リハビリに関する悩みの記入例

安全に歩行ができるようになりたい

長期目標①：自力で○○ｍ歩けるようになる

短期目標①：自力で○○m歩けるようになる（上記より短い距離）

長期目標②：近くの○○まで自力で行けるようになる

短期目標②：玄関まで自力で行けるようになる

移動介助なしで生活できるようになりたい

長期目標①：補助具を使って安全に歩けるようになる

短期目標①：主に下半身の筋力をつける、介助を受けながら○m歩く

長期目標②：1人で安全に歩けるようになる

短期目標②：ウォーキングやストレッチを通じ歩行時の姿勢を改善する

筋力を維持、向上したい

長期目標①：日常生活を送れる筋力をつける

短期目標①：（下半身、上半身）の筋力をアップさせる

長期目標②：規則的な運動習慣を身に着ける

短期目標②：週に○回家を出て外出の習慣を身に着ける

身体に負担のない就寝、起床動作を身につけたい

長期目標①：可能な範囲でベッドから起き上がって過ごす

短期目標①：1日のうち○分はベッドから起き上がって過ごす

長期目標②：自力で就寝、起床動作ができる

短期目標②：介助を受けながら自力で就寝、起床動作ができる

手足のまひを和らげたい

長期目標①：拘縮を予防し、筋力をつけられるようになる

短期目標①：自力で身体を動かせるようになる

長期目標②：拘縮を予防し、痛みを軽減できる

短期目標②：日常動作の痛みが軽減される

コミュニケーションに関する悩みの記入例

家族と会話できるようになりたい

長期目標①：家族と適切なコミュニケーションが図れるようになる

短期目標①：週○回レクリエーションに参加し、会話の能力を取り戻す

長期目標②：表情を動かしながら適切にコミュニケーションが取れる

短期目標②：ストレッチなどで口腔機能を向上し、スムーズに会話できるようになる

難聴があるが意思の疎通を図りたい

長期目標①：聞き返しがなく、スムーズに意思が疎通できる

短期目標①：何度か聞き返すことはあるが、以前よりスムーズに意思が疎通できる

長期目標②：複雑なコミュニケーションが取れるようになる

短期目標②：補聴器や必要に応じて筆談などでコミュニケーションが取れるようになる

口以外のコミュニケーションを身につけたい

長期目標：代替手段（コミュニケーションボードなど）を通じて複雑なやり取りができる

短期目標：うなずき、ジェスチャーで短いやり取りができる

友人と通話を楽しみたい

長期目標：電話などを通じ友人と会話ができる

短期目標：リハビリを通じ、発話機能を改善する

近所の人とコミュニケーションをとりたい

長期目標：近所の人とも自発的にコミュニケーションが取れる

短期目標：週○回、近所の人との交流の場を設ける

健康問題に関する悩みの記入例

薬を自分で飲めるようになりたい

長期目標：自力で薬を飲めるようになる

短期目標：補助を受けながら適切に服薬管理する

現在の血糖値を維持、抑制したい

長期目標①：血糖値を○○～○○で安定させる

短期目標①：1日の摂取カロリーを○○Kcalに留める

長期目標②：健康的な食事を毎日摂れる

短期目標②：（医師、栄養士から）補助を受けながら健康的な食事を週に○回摂る

心疾患の病状悪化を防ぎたい

長期目標①：症状をコントロールし、健康的な生活を維持する

短期目標①：毎日運動をし、血圧を○○～○○で安定させる

長期目標②：（服薬、運動など）日常生活の管理を適切に行う

短期目標②：医師の補助を受けながら日常生活を見直す

生活習慣を見直したい

長期目標①：健康的で自立した日常生活を送れる

短期目標①：定期的に医師を受診し、指導を受ける

長期目標②：健康的で自立した日常生活を送れる

短期目標②：定期的に外出し、外でリフレッシュする習慣を身に着ける

適度な運動を取り入れてストレスを解消したい

長期目標①：1日に1回は外に出てリフレッシュできる

短期目標①：週に○回は外出できる

長期目標②：1日に1回、体力や筋力にあった運動を行う

短期目標②：○日に1回、体力や筋力にあった運動を行う

ケアプラン作成の負担が減る

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ケアプラン作成後の流れ

ケアプラン作成後は以下の流れで運用します。

・モニタリングする

・ニーズに合わせてケアプランを変更する（適宜再アセスメントに戻る）

ケアプランは一度作成して終わりではなく、利用者の現状に即しているかを機会に応じてチェックします。

もしニーズとのズレが見られれば、本人や家族の意思を聞きながら随時更新していきましょう。

モニタリングする

ケアプランはモニタリングを通じて定期的に見直す必要があります。

利用者や家族、介護スタッフとの面談を通じ、モニタリング内容と実態にズレや不満点がないか確認しましょう。

モニタリングでは、特に利用者本人の健康状態や意思・ケアに対するモチベーションを確かめます。

もし提示したプランに対して気になる点や納得できない点があれば、「なぜ納得できないか」「どうすれば改善するか」を共に探りましょう。

また、モニタリングでは現在のサービスの利用状況や目標の進捗も合わせて行います。

ニーズに合わせてケアプランを変更する

時間が経つにつれて、利用者本人の体調・症状だけでなく周囲の環境や家族のニーズも変化します。

ケアプランは変化したニーズに合わせて適宜変更します。

変化はケアによる改善もあれば、不慮の事故による悪化、また家族の引っ越しなど外的要因によるものもあるでしょう。

具体的には以下の事例が考えられます。

健康状態の変化（悪化・改善）、要介護認定の区分の変化

ケアプランを変更する前に変化の原因や新たな現状を精査します。

必要であれば再度アセスメントし、担当医からの所見を聞きましょう。

要介護認定が変わる場合は利用できるサービスや頻度も変わるので、合わせて確認します。

ケアの範囲を変えても利用者のADL（日常生活動作）をなるべく損なわないことが重要です。

生活環境の変化

引っ越しや施設への入所など環境の変化があった場合、高齢の利用者は若年層よりも大きなストレスがかかりやすいため、経過をよく観察しましょう。

健康状態に変化があれば、状況にケアの見直しも必要です。

モチベーションの変化（目標を達成した、サービスに不満がある）

人間は時間によって考え方が変わる生き物なので、モチベーションに変化があるのも自然なことです。

まずはモチベーションがなぜ変化したかを本人にヒアリングすることをおすすめします。

いままでの目標を達成できたなら、新しくニーズを探しましょう。利用者本人が実現できる、実現したいと思えるような目標を再度設定します。

まとめ

ケアプランの作成はケアマネージャーの根幹業務であり、利用者の生活に直結する重要な書類です。

それぞれの書類の要項や、押さえたいポイントを知ることでより質の高い支援を提供できるでしょう。

ケアプランはもちろん大切ですが、作成に時間がかかるため仕事の負担となる人も少なくありません。

介護ソフトを導入すれば、ニーズや事例に合わせた目標をすばやく予測し、制作にかかる負荷を軽減できます。

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