ケアプランとは？介護サービス計画書作成後の流れまで解説

ケアプランにそう感じている人もいるのではないでしょうか。

ケアプランの作成に漠然と不安を感じている場合でも、どんなものなのか、なにを書けばいいのかを知れば、苦手意識を払しょくすることができるはずです。

ここでは、主にケアプランの作成に悩んでいるケアマネージャーのために、ケアプランの作成方法や流れ、注意点などを解説します。

ケアプランについて詳しく知りたい方、作り方を知りたい方はぜひチェックしてみてください。

ケアプラン（介護サービス計画書）とは

ケアプランは介護サービス計画書とも言います。

簡単に言うと、介護サービスの目標と内容、そして料金をまとめた計画書のことです。

ケアプランは、介護サービスの中でも居宅によるケアを必要としている人が受ける介護サービスについての計画書です。

要介護または要支援の認定を受けた人たちに向けて、ケアマネージャーがケアプランを作成し、それをもとにして各種の介護サービスが行われます。

また、ケアプランに書かれているサービスには介護保険が適用されます。

ケアプランの目的

ケアプランは、介護支援における目標や課題をまとめ、介護保険の利用や給付状況も管理するものです。

ケアマネージャーは作成のために自治体による介護度の認定や利用者及びその家族と面談の上、利用者のアセスメント（情報収集・課題分析）を行います。

目標や課題には、低下しつつある身体機能の維持や回復など、解決すべき課題をクリアするための施策を盛り込みます。

また、ケアプランを決める要素として、ケアマネージャーによるアセスメントだけではなく、利用者本人や家族の意向も大切です。

ケアマネージャーがいろいろと頭を悩ませて良いプランを考えたとしても、提供できる介護サービスとマッチしなければどうしようもありません。

そのため、地域ごとの状況も加味しながら計画しましょう。

ケアプランの種類

ケアプランには、大きく分けて3つの種類があります。

1.居宅サービス計画書

「いつ」「どこで」「どんなサービスを」「どのぐらい利用するか」を決めるものが、居宅サービス計画書です。対象は、要介護1～5の人です。

自宅で生活する人が、デイサービスやショートステイ、訪問看護や福祉用具レンタルなどのサービスを受けるために必要となります。

介護方針をまとめ、長期目標や短期目標、サービス内容や援助内容、それらのスケジュールなども記します。

2.施設サービス計画書

施設サービス計画書は、自宅外で介護サービスを受ける際に必要な書類です。要介護1～5の人が対象となります。

自宅外というのは、特別養護老人ホームや介護老人保健施設、介護療養型医療施設などのことを指します。

3.介護予防サービス計画書

介護予防サービス計画書は要支援1～2の人が対象で、介護予防サービスを受ける際に必要となる書類です。

要介護よりも程度が軽いと認定された人が対象となるので、本格的な介護に至らないようにサポートすることから、介護「予防」という名前になっています。

ケアプランの作り方

ケアプランは、基本的にケアマネージャーが作るものです。

極まれに、利用者本人や家族が作るケースもありますが、内容や手配などがかなり煩雑なので、専門スタッフであるケアマネージャーが担当します。

まず、ケアマネージャーが利用者本人と家族からヒアリングを行うところがファーストステップです。

そこから情報収集や課題分析を行い、アセスメントをして具体的なプランに落とし込んでいきます。

続いては、その具体的な方法について説明していきましょう。

ケアプラン作成の流れ

ケアプラン作成の流れは、7つのステップに分けられます。

1.インテーク

初めての利用者やその家族から連絡を受ける段階です。介護サービス利用希望の意思を聞いたら、面談の日時を決めて約束を取り付けます。

2.アセスメント

利用者本人や家族と面談し、介護サービスを希望するに至った状況などをヒアリングします。また、生活の中で大切にしていきたいことや活動内容の希望などを聞き、情報収集・課題分析します。

3.ケアプラン原案の作成

アセスメントした内容を踏まえて、ケアプランを作ります。ただし、この段階ではまだ原案の状態です。

4.サービス担当者会議

ケアプランの原案をもとに、利用者にサービスを提供する事業所の代表者が集まり、サービス担当者会議を開きます。利用者も出席し、内容に間違いがないか、スケジュールなどに不都合がないか、などの確認をします。

5.ケアプラン原案の修正・再提案・同意

サービス担当者会議を受け、ケアプランに修正点があれば、加筆・修正を加えてケアプランを完成させます。そして、再度利用者やサービス提供者に内容を確認してもらい、チェックを受けます。

6.ケアプランの交付

関係者全員がケアプランに賛同したところで、ようやくケアプランの完成です。ケアマネージャーはできあがったケアプランを利用者、サービス提供事業者すべてに交付します。

7.モニタリング

ケアプランの通りに介護サービスが提供されているかどうか、月に1度以上利用者の自宅を訪問して面談します。

何か問題や利用者が困っていることがあれば、内容の見直します。

ケアプランの構成

続いては、ケアプランの構成やおおまかな内容についてお伝えしていきます。ここでは、第1表から第7表で構成される居宅サービス計画書について解説します。

第1表：居宅サービス計画書（1）

居宅サービス計画書のトップページです。利用者の基本情報を書きます。介護の総合的な方針についても記します。

第2表：居宅サービス計画書（2）

利用者が持つ課題・ニーズから、長・短期の目標やその目標に合わせたサービス内容とその提供者を記載します。

第3表：居宅サービス計画書（3）

1週間ごとの介護サービスのスケジュールと利用者の1日の生活スケジュール概要を表にまとめたものです。

第4表：サービス担当者会議の要点

サービス担当者会議の際に挙がった課題や結論などについてまとめたものです。

第5表：居宅介護支援経過

利用者から相談を受けた内容やサービス事業者への連絡事項、モニタリングの際にヒアリングした内容などを時系列順に記録します。

第6表：サービス利用票

実際に提供されるサービス内容の予定と実績を記入します。

第7表：サービス利用票別表

サービス利用票の内容に対して、利用者負担額などをまとめたものです。利用者から見ると利用内容と金額の書かれた明細書的な意義があります。

以上の7表を合わせて居宅サービス計画書と呼びます。

参考：居宅サービス計画書標準様式及び記載要領

ケアプランを書く順番

ケアプランを書くときには、効率的に書ける順番があります。

第1表から第3表においては、2表を最初に書き、3表、最後に1表を書くのがおすすめです。

先にお伝えしたように、２表には利用者の課題やニーズ、提供する援助内容などを書きます。ヒアリングした内容に基づくものや、具体的なサービス内容を記入していくので、わかりやすく、書きやすいのです。

このページを書くことで、当該利用者への介護サービス全体像も把握できるので、重要なページでもあります。次に、2表にもとづいて、3表のスケジュールに落とし込みます。

これは比較的シンプルな作業と言えるでしょう。

こうして、各パーツとなる部分を確認した上で第1表を書くと、全体の援助方針などを書くときにブレが起こりづらくなります。

第1表「居宅サービス計画書（1）」の書き方

「利用者及び家族の生活に対する意向」では、利用者と家族の意向を別々に記載します。

記入するところは1カ所ですが、枠内で区別できるように書きましょう。

もし、家族内でも意見が分かれているようなときは、無理にまとめようとしなくてOKです。

「長男」「長女」のように、続柄ごとに意見を分けて書いてください。

また、ヒアリングした内容を要約したり言葉を変えたりせず、できるだけ聞いたままの言葉を使って書くこともポイントです。

ニュアンスが変わることを防ぎ、正しく意向を汲み取ることで、利用者や家族との信頼関係を築きやすくなります。

「総合的な援助の方針」は、利用者の家族、ケアマネージャー、そしてサービス事業者がチームとなり、どのような方針で利用者を援助していくかの方針を書きます。利用者のかかりつけ医やその連絡先、緊急連絡先なども書いておくと良いでしょう。

第2表「居宅サービス計画書（2） 」の書き方

「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」には、ヒアリングしたニーズ、健康や安全に関することを優先的に書いていきます。

趣味的なことは優先順位を下げておきましょう。

大切なのは「膝が痛い」というような困りごとだけを書かないことです。

「膝が痛いけれど、リハビリしながらしっかり歩けるようになりたい」という具合に、課題を解決した状態まで書くようにしましょう。

また、「目標」は長期目標と短期目標とに分けて書きます。期間を定めることで、目標達成に向けて意欲的に取り組むことを目指します。

また、支援が漫然としてしまうことを防ぎます。

目標の終了時期がはっきりとせず、書きづらい場合には開始時期のみの記入でも構いません。

「援助内容」には、サービス事業者ごとの特徴がしっかりと伝わるように書きましょう。

ケアプランを見た利用者が「なぜこの事業者を選んだのだろうか？」と思うことのないよう、しっかり記載します。

第3表「居宅サービス計画書（3）」の書き方

第2表に記載した、サービス事業者による介護サービス内容をスケジュールとして書きます。

もし、家族などから受ける介護があれば、それも一緒にスケジュールに入れておきましょう。

「主な日常生活上の活動」は、ヒアリングした内容を忠実に、できるだけ細かく書いておきます。

デイサービス利用の日とそれ以外では、生活パターンが変わる人も多いでしょう。

その場合は、「デイあり」「デイなし」などと分けて記載しても良いです。

「週単位以外のサービス」には、病院への通院や自治体から受けている物品、その他のサービス内容、医療保険で受けているサービスなどを書いておいてください。

利用者の生活をより具体的にイメージできる情報を集めておくことで、より利用者にフィットした援助サービスを提案できます。

第4表「サービス担当者会議の要点 」の書き方

サービス担当者会議終了後に、この第4表をまとめます。

「検討した項目」には、会議で議題に挙がって検討したことを書きます。

もし、サービス担当者会議を欠席する担当者がいることが事前にわかっているときには、あらかじめ電話で話をしておき、その人が挙げた懸案事項などを書いておきましょう。

「検討した項目」と似ていますが、「検討内容」という欄もあります。

「検討した項目」が題名だとすると、「検討内容」は実際の内容を簡潔にまとめて書くところです。

必要があれば、発言者が誰なのか、その内容はどうだったのか、が分かるようにしておきます。

「残された課題」がある場合には、モニタリングごとにヒアリングすることを忘れないようにしましょう。

もし、解決しない場合にはサービス内容を検討し直す必要があります。

第5表「居宅介護支援経過」の書き方

ケアプラン作成における経過を、時系列で書いていく表です。

利用者との相談内容やサービス事業者との調整内容など、事実を客観的に書きます。

また、利用者の様子など、ケアマネージャーから見た内容も併せて書いておきましょう。

ただし、客観的な事実と主観的なコメントが混ざらないように気を付けてください。

整理して書くのが難しければ、「内容」欄を2つに区切っても書く方法もあります。

この表には、本人には知らせないけれど、家族とケアマネージャーだけが知っていることなど、ケアプランには書けない重要な情報も記載しておきます。

第6表「サービス利用票」の書き方

この表は、第2表をもとにして、サービス事業者ごとにより詳しくサービス提供の予定と実績を記入します。

「提供時間帯」は0時から24時までの24時間制で記入してください。この欄には、福祉用具レンタルは書きません。

「サービス事業所・事業者名」には法人名ではなく、サービス事業者名を書くようにしてください。

また、「保険者確認印・届出年月日」のところは、ケアマネージャーがケアプランを書く場合には押印も記入も不要となります。

「区分支給限度基準額・限度額適用期間」には、介護保険者証に記載されている内容をそのまま書けばOKです。

第7表「サービス利用票別表」の書き方

この表で支給限度管理と利用者負担計算を行います。各事業所のサービス内容に、1ヶ月のサービス回数や単位数を記入し、計算してください。

区分支給限度基準額を超える単位数を利用する予定となった場合には、利用者と相談し、そのままで良いか、サービスを減らすなどの調整が必要か判断します。

ケアプランを作るときに大事な3つのポイント

ここまで、ケアプランの書き方についてお伝えしてきましたが、より良いケアプランを作るために知っておいてほしいポイントが3つあります。

・利用者の希望が反映されている

・抱えている悩み・課題が解決できるサービスである

・利用者・家族の金銭的に無理のないプランである

より良いケアプランを作成するために重要なことなので、事前に確認しておきましょう。

ケアプランは中長期的な指針になりますので、上記に合わないものを作成すると

利用者はもちろん介護サービスに関わる全ての人が満足できず、結果修正やサービス停止につながってしまいます。

利用者の希望が反映されている

ケアプラン作成のスタート地点は、利用者と家族への丁寧なヒアリングです。

すべてのもとになるのは、利用者の悩みとそれがどのような状態になることを望むかが重要になります。

たとえば、どんなに人気のデイサービスやショートステイ先をすすめてみたところで、それが利用者の希望に沿わなければ意味がありません。

ちぐはぐなサービスを提供しないためにも、利用者のニーズをしっかりと汲み取ったケアプランにしましょう。

抱えている悩み・課題が解決できるサービスである

高齢者の中には身体的にサポートが必要な人もいれば、生活面でのサポートが必要な人もいます。

ケアプランの中で立てる目標は、その状況を脱するように、またはサポートの度合いが軽度になるように改善していく狙いがあります。

特に、介護サービスを受ける期間が長くなってくると、漫然としたケアプランになりがちです。

そうならないよう、本人や家族の状況観察、アプランの見直しなどを通して、そのときどきに合った内容にしていきましょう。

利用者・家族の金銭的に無理のないプランである　

介護はいつまで続くかわからないため、介護期間全体の予算を立てることはできません。そのような条件の中、多くの介護サービス利用者は年金や貯金の中から介護サービスに対する支払います。

そのため、金銭的に無理をするようなケアプランであってはいけないのです。

利用者の中にはお金のことを言い出しにくいと感じる人もいますので、面談では相手の様子をよく見ながら話しを進めるのが大切です。

サービス事業者についての説明をする際には、必ずかかる費用についての説明をし、もし金銭的に不安がありそうだと感じたなら、代替案を示してみるなどの工夫をしましょう。

ケアプランを作ったあとに行う業務

ケアプランは、いわば計画書です。計画書を作るだけで終わる仕事はありません。

介護の世界でも、それは同じです。

計画書に基づいて必要なことが行われているかどうか、どのような結果が出ているかどうか、確認する必要があります。

続いては、ケアプラン作成後に行う業務について詳しくお伝えしていきます。

定期的な面談で状況を確認する

ケアプランが適切に実行されているかどうかは、利用者へのヒアリングで確認します。

最低でも、月に1回は面談・モニタリングしてください。

その中で、介護サービスを予定通り受けられているか、利用者の体調や心境に変化がないか、同じように家族にも何らかの変化がないかどうかなどをチェックしましょう。

場合によっては、思ったよりも利用者の体力が落ちていて、決めた回数分デイサービスに通うのは厳しいこともあり得ます。

また、利用者は満足しているものの、家族に疲労がたまっていたり、その逆が起きていたりする場合もあります。

問題がないかどうかをヒアリングするのが、ケアマネージャーの役目です。オープンに話してもらえるような関係性作りも大切になってきます。

必要に応じてケアプランに変更を加える

あらかじめ決めたケアプランが利用者にとってハードワーク過ぎた場合などは、ケアプランを変更しましょう。

ただし、ケアプランを変更する際には、先にお伝えした7つのステップを都度踏んでいくことが前提となっています。

利用者へのヒアリングやサービス担当者会議を開くところから、やり直さなければなりません。

ただし、厚生労働省が定めた「軽微な変更」に該当する場合は、その限りではありません。

「軽微な変更」については、元の書類を「見え消し」（元々の文章に二重線などを引き、文字が見える状態でそのまま残しておくこと）して変更することも可とされています。

ケアプランの軽微な変更について、より詳しく知りたい方はこちらの記事を参照してみてください。

介護給付費に関連する「給付管理」を行う

給付管理の業務は、サービス提供事業者が介護給付費を受け取るために必要な仕事です。

給付管理票とは、サービス提供事業者が国民健康保険団体連合会（国保連）から「介護給付費」を受け取るための必要な書類です。

利用者は1～3割負担で介護サービスを利用できますが、残りの金額はこの国保連から「介護給付費」としてサービス事業者に支払われます。

国保連はサービス提供事業者からの請求だけでは支払いをしてくれません。

空請求ではないことの証明として、ケアマネージャーが提出する「給付管理票」と内容を照らし合わせ、利用内容に間違いがなければ介護給付費を支払う仕組みになっています。

居宅介護支援の運営基準改定が2021年10月に！

2021年10月に「居住介護支援の運営基準改正」の法改正により、自治体がケアプランの内容を検証するガイドラインが新しくなります。

具体的には、利用者1名が受ける介護サービスの総額が、区分限度基準額の7割を超えており、なおかつサービス費総額のうち6割が訪問介護となるケアプランは、チェックの対象となります。

この法改正の目的は、サービス付き高齢者向け住宅や高齢者向け住宅型有料老人ホームで起きている「囲い込み」や「貧困ビジネス」と言われる問題を回避することです。

実際には、この新検証ラインに引っ掛かってしまうようなケアプランは、どの介護度のプランでも5%に満たないプランです。

しかし、ケアマネージャーの心理的には、訪問介護を避けようとする働きが出てきてしまうかもしれません。

本当に訪問介護が必要な人に、サービスが足りなくなる事態とならないように利用者のためを思ったケアプランを作成できるといいですね。

まとめ

介護サービスの目標と内容、そして料金をまとめた計画書であるケアプランは、介護サービスにおいて大切なものです。

ケアマネージャーとして利用者や家族にとって本当に良いプランを提案できるように、事前に記載内容などを確認しておきましょう。

状況に応じてケアプランの変更も必要になるので、プランを実施しながら利用者や家族の希望に合わせて対応できるように準備してください。

ケアプランは介護ソフトを活用することで、ペーパーレスにすることができ作業効率を上げることができるのでおすすめです。

介護のコミミではケアプラン作成などに活用できる業務支援ICTツールとして、介護ソフトをお勧めしていますのでこの機会に検討してみてはいかがでしょうか。

また、AIケアプランという、ケアプラン作成支援を目的としたAIを利用したシステムがあります。

AIケアプランはケアプラン作成時にAIがビッグデータから情報を引き出し、利用者に最適なケアプランを提案してくれるシステムになります。

詳細は別記事にて紹介しておりますので、もしご興味があればそちらもよろしくお願いいたします。

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