ケアプランの課題整理総括表・評価表の書き方や記入例を解説

ケアプランの評価表ってどんな流れで書けばいいの？
評価表ってなに書けばいいの？

ケアプランの評価表を書く上で、このようなお悩みがある方も多いのではないでしょうか。

ここでは、ケアプランにおける「課題整理総括表」と「評価表」の役割や書くべきこと、事例をもとにした具体的な記入例を紹介し、あなたの疑問を解消していきます。

「課題整理総括表」や「評価表」は、ケアプランにおいてとても大切な役割を担っています。

上手く活用すればケアプランを作成するケアマネージャーにとって心強い存在です。

なかなか筆が進まなかったケアプランの作成も、効率よく完成できるようになるので参考にしてみてください。

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ケアプランの課題整理総括表・評価表とは？

課題整理総括表・評価表は、利用者の自立を手助けできるようなケアプランの作成に役立つ書類です。

課題整理総括表はアセスメントや利用者に関わるスタッフへの聞き取りを経て、ケアプラン作成の前に現状や課題を確認するために使います。

一方、評価表はサービスを通じた短期目標の達成状況を確認する書類です。

2つのワークシートを上手く利用し、ケアプランのPDCAを回しましょう。

ケアプランについて詳しく解説した記事がありますので、そちらもよろしくお願いいたします。

ケアプランにおける課題整理総括表の役割

記載内容が多岐にわたるケアプランを簡潔にまとめるため、アセスメントで得られたニーズや状況を分かりやすく整理する表が「課題整理総括表」です。

ケアプランを作成する前に利用者の抱える課題や改善の可能性に抜け漏れがないか見極められます。

つまり、課題整理総括表はケアプランの下地となる書類です。

課題整理総括表は記入の前に十分なアセスメントや聞き取りを行い、利用者の意思・現状や家族のニーズを把握する必要があります。

そして、得た情報をもとに「この出来事によって自立が阻害されているのではないか」「このケアを行えば現状が改善するのではないか」という仮説をまとめます。

課題整理総括表を通じて、利用者のニーズや課題のもととなる複数の要因を整理し、自立につながる包括的な支援をしましょう。

ケアプランにおける評価表の役割

評価表の役割は、ケアプラン第2表のうち「短期目標」の達成状況と要因について整理することです。

評価表が策定される以前は、ケアに対する評価の基準があいまいだったため、モニタリングを経ても有意義な見直しがされないこともありました。

そこで利用者に生じた変化を評価表に記録することで、見直しの改善が図られました。

評価表を作成する際は、「短期目標を達成できたか」「できた・できない理由はなぜか」「今後サービスを変更するか」といった点を意識しましょう。

評価表は実際にサービスを提供している担当者の報告をもとに制作します。

直接利用者の意見を聞いた担当者の所見と判断を大切にしながら、利用者のために今後何ができるかを考えましょう。

ケアプランの課題整理総括表に記載する項目

課題整理総括表に記載する主な内容は以下の通りです。

状況の事実

「移動、食事、排泄、口腔」など日常生活のさまざまな場面における現在の活動状況をまとめます。

自力での行動ができない場合は阻害の要因についても記載しましょう。

自宅とデイサービスなどで状況が異なる場合は別途備考欄に記載します。

自立した日常生活の阻害要因

状況の事実欄で見守り・一部介助・全介助のいずれかに該当する状況があれば、その原因をピックアップします。

阻害要因は本人の既往歴だけでなく居住環境（部屋から玄関が遠いため外出が億劫）なども含みます。

備考

利用者の現状を補足します。

もし改善が見込める場合は判断の理由や道筋についても記載しましょう。

課題整理総括表は記入したケアマネージャー以外も見る可能性がある書類のため、なるべく客観的かつ論理的な理由を立てます。

見通し

阻害要因の解決や緩和に向け、「どんなケアを通じてどう改善する」という予測をまとめます。

見通しはあくまで仮説ですが、原因の正しい把握と実現する可能性の2点が重要です。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

最後に、整理したニーズをもとに課題をいくつか立てます。

課題整理総括表はケアプランに合意する前に作成する書類のため、ここである程度プランを決めた後に利用者や家族と確認し、適宜修正しましょう。

利用者及び家族の生活に対する意向

阻害要因や課題に関する利用者・家族の意向をまとめます。

こちらは課題の整理に関係する内容を記載すれば良いので、ケアプラン第1表の意向と一致する必要はありません。

ケアプランの評価表に記載する項目

評価表に記載する主な内容は以下の通りです。

短期目標と期間、援助内容

ケアプラン第2表の内容を書き写します。

短期目標がいくつかある場合は、今回の期間で終わる目標だけ記載してください。

結果

目標の達成度合いを「◎、○、△、×1、×2」の5段階で評価します。

短期目標を達成できた場合は○を記入します。

◎は予想を超えていい結果が得られ、より高い目標を再設定できそうな場合のみ使います。

△以下は今期で100％の達成は見込めず、より適したケアのために期間や内容の見直しが必要な状況です。

コメント欄

結果欄で△以下の項目に対し、改善できなかった要因や一部改善できた内容の根拠について述べます。

特に×1、×2は再アセスメントを開くべき状況のため、利用者の状況や意欲の変化について担当者からしっかりヒアリングしましょう。

ケアプランの課題整理総括表・評価表の記入例

以下では実際に、ケアプランの課題整理総括表・評価表の記入例を紹介します。

今回はAさんというある利用者の例です。

注目すべきポイントを押さえつつ、状況とヒアリングした内容に合わせて記載しましょう。

以下はAさんのヒアリング内容になります。

【課題整理総括表の記載例】状況の事実

評価表には、ケアプランに記載した短期目標と期間を書き写します。

このとき、まだ期間が完了していない目標は記載する必要はありません。

Aさんの例ではケアの受け入れには時間がかかると判断し、「人の世話にならずに生活を送りたい」の目標期間を他の2点より長く設けました。

こうした場合は期日が来たもののみ結果を判断します。

【評価表の記載例】援助内容

援助内容欄はサービス内容と種別を記載します。

Aさんの例では、インスリンを自己注射から管理がしやすい服薬に変更し、週1回の訪問看護の際に投薬状況について指導します。

またリハビリや軽い運動は本人のできる範囲で実施をお願いしました。

もし通所介護を受ける場合はケアセンターの名称を※欄で補足します。

【評価表の記載例】結果

結果欄では短期目標の達成具合を5段階で評価します。

Aさんの場合はリウマチ体操を通じた改善にはまだ時間が必要ですが、服薬指導と外出習慣は達成できました。

△がついた目標は引き続き経過を観察します。

○の2点は本人や家族と相談し、再度新しい短期目標を設定しましょう。

【評価表の記載例】コメント欄

コメント欄は短期目標の結果につながった要因を述べます。

達成・未達成に関わらず、本人の意欲や状況・経緯についてまとめましょう。

Aさんの場合では、スーパーへの外出で介護士への態度の軟化が見られます。

今回記録していない目標に関わるポイントがあれば、後々の参考になるかもしれません。

参考：厚生労働省「「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」の活用について」

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課題整理総括表・評価表にも介護ソフトが役立つ！

課題整理総括表・評価表はケアマネージャー以外にも利用者・家族、各種サービス者、後任のケアマネージャーも目を通す書類です。

紙で保管する場合はバージョンごとにコピーを作ったりファイリングしたりする手間がありますが、介護ソフトを使えば記載や共有が楽になります。

介護ソフトの長所や短所はさまざまです。

自分や利用者の状況に一番合ったソフトを見つけるためには、複数のソフトを比べてはいかがでしょうか。

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介護のコミミでしか読めない本音の口コミも踏まえ、ぜひぴったりの介護ソフトを見つけてください。

まとめ

利用者のニーズや状況に合致したケアプランを制作するには、課題整理総括表や評価表を上手く活用しましょう。

課題が発生した具体的な要因や相談の裏の真意を読み解くことで、課題に即したケアプランを作成できるはずです。

複数人が関わる課題整理総括表や評価表は、PC・タブレットを利用することで共有や更新の手間を減らせます。

利用者と向き合う時間を確保し、スムーズにケアプランを作成するためにも、ぜひ「介護のコミミ」の資料請求をご利用ください。

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問題解決の為に、ぜひご活用いただけると幸いです。