ケアプランの課題整理統括表・評価表の書き方や記入例を解説

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ケアプランの課題整理統括表・評価表の書き方や記入例を解説
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こみたろう

ケアプランの評価表ってどんな流れで書けばいいの?
評価表ってなに書けばいいの?

ケアプランの評価表を書く上で、このようなお悩みがある方も多いのではないでしょうか。

ここでは、ケアプランにおける「課題整理統括表」と「評価表」の役割や書くべきこと、事例をもとにした具体的な記入例を紹介し、あなたの疑問を解消していきます。

「課題整理統括表」や「評価表」は、ケアプランにおいてとても大切な役割を担っています。

上手く活用すればケアプランを作成するケアマネージャーにとって心強い存在です。

なかなか筆が進まなかったケアプランの作成も、効率よく完成できるようになるので参考にしてみてください。

ケアプランの課題整理統括表・評価表とは?

課題整理統括表・評価表は、利用者の自立を手助けできるようなケアプランの作成に役立つ書類です。

課題整理統括表はアセスメントや利用者に関わるスタッフへの聞き取りを経て、ケアプラン作成の前に現状や課題を確認するために使います。

一方、評価表はサービスを通じた短期目標の達成状況を確認する書類です。

2つのワークシートを上手く利用し、ケアプランのPDCAを回しましょう。

ケアプランについて詳しく解説した記事がありますので、そちらもよろしくお願いいたします。

 関連記事 ケアプランとは?介護サービス計画書作成後の流れまで解説

 関連記事 ケアプランの軽微な変更とは?対応方法と記入例を解説

ケアプランにおける課題整理統括表の役割

記載内容が多岐にわたるケアプランを簡潔にまとめるため、アセスメントで得られたニーズや状況を分かりやすく整理する表が「課題整理統括表」です。

ケアプランを作成する前に利用者の抱える課題や改善の可能性に抜け漏れがないか見極められます。

つまり、課題整理統括表はケアプランの下地となる書類です。

課題整理統括表は記入の前に十分なアセスメントや聞き取りを行い、利用者の意思・現状や家族のニーズを把握する必要があります。

そして、得た情報をもとに「この出来事によって自立が阻害されているのではないか」「このケアを行えば現状が改善するのではないか」という仮説をまとめます。

課題整理統括表を通じて、利用者のニーズや課題のもととなる複数の要因を整理し、自立につながる包括的な支援をしましょう。

ケアプランにおける評価表の役割

評価表の役割は、ケアプラン第2表のうち「短期目標」の達成状況と要因について整理することです。

評価表が策定される以前は、ケアに対する評価の基準があいまいだったため、モニタリングを経ても有意義な見直しがされないこともありました。

そこで利用者に生じた変化を評価表に記録することで、見直しの改善が図られました。

評価表を作成する際は、「短期目標を達成できたか」「できた・できない理由はなぜか」「今後サービスを変更するか」といった点を意識しましょう。

評価表は実際にサービスを提供している担当者の報告をもとに制作します。

直接利用者の意見を聞いた担当者の所見と判断を大切にしながら、利用者のために今後何ができるかを考えましょう。

ケアプランの課題整理統括表に記載する項目

課題整理統括表に記載する主な内容は以下の通りです。

状況の事実

「移動、食事、排泄、口腔」など日常生活のさまざまな場面における現在の活動状況をまとめます。

自力での行動ができない場合は阻害の要因についても記載しましょう。

自宅とデイサービスなどで状況が異なる場合は別途備考欄に記載します。

自立した日常生活の阻害要因

状況の事実欄で見守り・一部介助・全介助のいずれかに該当する状況があれば、その原因をピックアップします。

阻害要因は本人の既往歴だけでなく居住環境(部屋から玄関が遠いため外出が億劫)なども含みます。

備考

利用者の現状を補足します。

もし改善が見込める場合は判断の理由や道筋についても記載しましょう。

課題整理統括表は記入したケアマネージャー以外も見る可能性がある書類のため、なるべく客観的かつ論理的な理由を立てます。

見通し

阻害要因の解決や緩和に向け、「どんなケアを通じてどう改善する」という予測をまとめます。

見通しはあくまで仮説ですが、原因の正しい把握と実現する可能性の2点が重要です。

生活全般の解決すべき課題(ニーズ)

最後に、整理したニーズもとに課題をいくつか立てます。

課題整理統括表はケアプランに合意する前に作成する書類のため、ここである程度プランを決めた後に利用者や家族と確認し、適宜修正しましょう。

利用者及び家族の生活に対する意向

阻害要因や課題に関する利用者・家族の意向をまとめます。

こちらは課題の整理に関係する内容を記載すれば良いので、ケアプラン第1表の意向と一致する必要はありません。

ケアプランの評価表に記載する項目

評価表に記載する主な内容は以下の通りです。

短期目標と期間、援助内容

ケアプラン第2表の内容を書き写します。

短期目標がいくつかある場合は、今回の期間で終わる目標だけ記載してください。

結果

目標の達成度合いを「◎、○、△、×1、×2」の5段階で評価します。

短期目標を達成できた場合は○を記入します。

◎は予想を超えていい結果が得られ、より高い目標を再設定できそうな場合のみ使います。

△以下は今期で100%の達成は見込めず、より適したケアのために期間や内容の見直しが必要な状況です。

コメント欄

結果欄で△以下の項目に対し、改善できなかった要因や一部改善できた内容の根拠について述べます。

特に×1、×2は再アセスメントを開くべき状況のため、利用者の状況や意欲の変化について担当者からしっかりヒアリングしましょう。

ケアプランの課題整理統括表・評価表の記入例

以下では実際に、ケアプランの課題整理統括表・評価表の記入例を紹介します。

今回はAさんというある利用者の例です。

注目すべきポイントを押さえつつ、状況とヒアリングした内容に合わせて記載しましょう。

以下はAさんのヒアリング内容になります。

Aさんの場合

82歳女性、都内の戸建てに長女(独身)と同居。

夫は10年前に死去。

次女、長男は居住地から遠い県外に在住。

既往歴 糖尿病、リウマチ
介護認定 要介護3
生活状況

インスリンの自己注射をしているが、リウマチによる手の震えもあり失敗することがある。

長女が介助しているが本人はあまりよく思っていない様子。

自立心が強く、ヘルパーの介入もあまり望まない。

月1回、総合病院で定期健診を受けている。

本人の希望

できるうちは自分でしたい。

なるべく人に来ないでほしい。

長女の希望

可能な限りは本人にやらせたい。

どこまで介入していいかわからない。

サービス状況

①訪問看護(週1回。血糖値測定とインスリン注射)

②住宅改修:手すり設置

【課題整理統括表の記載例】状況の事実

Aさんの場合

全介助項目はなし。

移動、食事に一部介助あり。

排泄や口腔は支障なし。

他の項目は支障なし~見守りの範囲だが、服薬のみ一部介助あり。

状況の事実では項目に合わせて現状を4段階で判断します。

状況による変化や特筆事項があれば備考欄に記載するため、後ほど詳しく解説します。

今回の例では注目したい項目のみ書き抜きました。

【課題整理統括表の記載例】自立した日常生活の阻害要因

Aさんの場合
自立した日常生活の阻害要因
(心身の状態、環境等)
糖尿病(血糖測定 インスリン注射) リウマチによる手の震え 下肢筋力の低下
サービス利用に対する抵抗感

阻害要因欄では、自立した暮らしを阻む原因を具体的に記載します。

このとき、単に病状を記載するのではなく、必要であれば病状に至った原因も併記します。

Aさんの場合では加齢に伴う糖尿病ですが、食生活や運動習慣に由来する糖尿病であれば「偏った食生活」や「運動習慣の不足」など詳細に挙げましょう。

また、阻害要因は身体の症状だけでなく本人の意欲も含まれます。

今回は他者からの介入を望まないAさんの抵抗感が、結果的に本人の自立を遠ざけているのではないかと仮説を立てました。

他の事例では、住環境の不備や家族の非協力的な態度が挙がるかもしれません。

【課題整理統括表の記載例】備考

Aさんの場合

・室内は同居家族の見守り、屋外は付き添いにて散歩。
 気分次第だが、家族以外の付き添いに抵抗感を見せる場合もある。

・リウマチによる手の震えや緊張から、インスリン注射に失敗することがある。
 たまに失敗の痕跡を隠そうとする傾向も見られる。

・自宅でも同居家族の補助を受けながら積極的に家事に参加。

備考欄では整理した状況をさらに詳しく説明します。

Aさんの外出時のように、状況によって対応が異なる場合はその旨を明記してください。

また、上手くいかないこと(自立、見守りでできない部分)は理由や因果関係についても書きましょう。

Aさんの事例ではインスリン注射に影響する原因とその後の行動を補足しました。

【課題整理統括表の記載例】見通し

Aさんの場合

1.同居家族を交え、ケアマネージャーやサービス担当員との信頼関係を構築する。
一部補助を導入することで自立につながることを理解し、落ち着いた気持ちでケアを受けられる。

2.インスリンを注射から錠剤服用に変更することで、自己注射時にあった失敗を減らせる。

3.定期的な運動習慣やリハビリを通じて、手の震えの軽減や下肢筋力のアップを見込める。

見直し欄では、「どのような支援を行うか」「ケアによって阻害要素がどう変化するか」を2~4つにまとめます。

短期目標に直結する内容のため、「出発点(課題)→道程(ケアの方向)→ゴール(短期目標)」の流れを特に意識しましょう。

あくまで仮説のため、実際のケアプランでは違う目標を立てる場合もあります。

【課題整理統括表の記載例】生活全般の解決すべき課題(ニーズ)

Aさんの場合

・インスリン自己注射時の失敗を減らしたい。(2)

・人の世話にならずに生活を送りたい。(1)

・手の震えを軽減したり、下肢筋力を強化したりしたい。(3)

ニーズ欄では見通し・意向をもとに、短期目標に書き写せる内容に落とし込みます。

優先順位は見通しから変更しても構いません。それぞれの項目の後に元の番号を記載します。

短期目標は本人や家族が確認するため、納得しやすい言い回しに変えましょう。

Aさんの例では1番(ケアを受け入れられる)を「人の世話にならずに生活を送りたい」というAさんを主語にした文章に言い換えました。

【課題整理統括表の記載例】利用者及び家族の生活に対する意向

Aさんの場合

・本人の希望:できるうちは自分でしたい。
 人に言われたり見られたりすると気が立ってしまうので、なるべく人に来ないでほしい。

・長女の希望:可能な限りは本人にやらせたい。
 可能なら手助けをしたいが度を越すと気分を害するため、どこまで介入していいわからない。

本人や家族から日常生活で不便な点や今後改善したい点について伺います。

課題整理統括表ではケアプランに関与する内容のみまとめれば問題ありません。

Aさんの場合、介助に対する抵抗感が強くある点、また同居家族がそれに対して困っている点を述べました。

【評価表の記載例】短期目標と期間

Aさんの場合
短期目標 期間
インスリン自己注射時の失敗を減らしたい 2021/4/1~2021/6/30
人の世話にならずに生活を送りたい (未記入)
手の震えを軽減したり、下肢筋力を強化したりしたい 2021/4/1~2021/6/30

評価表には、ケアプランに記載した短期目標と期間を書き写します。

このとき、まだ期間が完了していない目標は記載する必要はありません。

Aさんの例ではケアの受け入れには時間がかかると判断し、「人の世話にならずに生活を送りたい」の目標期間を他の2点より長く設けました。

こうした場合は期日が来たもののみ結果を判断します。

【評価表の記載例】援助内容

Aさんの場合
短期目標
援助内容
サービス内容 サービス種別 ※(補足)
インスリン自己注射時の失敗を減らしたい 服薬指導 訪問看護  
手の震えを軽減したり、下肢筋力を強化したりしたい リウマチ体操 本人  
1日1回、近所の○○スーパーまで外出 本人  

援助内容欄はサービス内容と種別を記載します。

Aさんの例では、インスリンを自己注射から管理がしやすい服薬に変更し、週1回の訪問看護の際に投薬状況について指導します。

またリハビリや軽い運動は本人のできる範囲で実施をお願いしました。

もし通所介護を受ける場合はケアセンターの名称を※欄で補足します。

【評価表の記載例】結果

Aさんの場合
短期目標 援助内容 結果
インスリン自己注射時の失敗を減らしたい 服薬指導(訪問看護)
手の震えを軽減したり、下肢筋力を強化したりしたい リウマチ体操(本人)
1日1回、近所の○○スーパーまで外出(本人)

結果欄では短期目標の達成具合を5段階で評価します。

Aさんの場合はリウマチ体操を通じた改善にはまだ時間が必要ですが、服薬指導と外出習慣は達成できました。

△がついた目標は引き続き経過を観察します。

○の2点は本人や家族と相談し、再度新しい短期目標を設定しましょう。

【評価表の記載例】コメント欄

Aさんの場合
サービス内容  
服薬指導(訪問看護)

同居家族の協力や看護師の指導もあり、習慣的に服薬できている。

自己注射から錠剤に変更

リウマチ体操(本人) ご本人の意欲も高く、可動範囲の拡大も見られるが、まだ震えが見られる。
1日1回、近所の○○スーパーまで外出(本人)

週1回、訪問介護士が同行することに同意。

最近は介護士にも笑顔を見せるようになりました。

コメント欄は短期目標の結果につながった要因を述べます。

達成・未達成に関わらず、本人の意欲や状況・経緯についてまとめましょう。

Aさんの場合では、スーパーへの外出で介護士への態度の軟化が見られます。

今回記録していない目標に関わるポイントがあれば、後々の参考になるかもしれません。

参考:厚生労働省「「課題整理統括表・評価表の活用の手引き」の活用について

課題整理統括表・評価表にも介護ソフトが役立つ!

課題整理統括表・評価表はケアマネージャー以外にも利用者・家族、各種サービス者、後任のケアマネージャーも目を通す書類です。

紙で保管する場合はバージョンごとにコピーを作ったりファイリングしたりする手間がありますが、介護ソフトを使えば記載や共有が楽になります。

介護ソフトの長所や短所はさまざまです。

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まとめ

利用者のニーズや状況に合致したケアプランを制作するには、課題整理統括表や評価表を上手く活用しましょう。

課題が発生した具体的な要因や相談の裏の真意を読み解くことで、課題に即したケアプランを作成できるはずです。

複数人が関わる課題整理統括表や評価表は、PC・タブレットを利用することで共有や更新の手間を減らせます。

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この記事の筆者

  • 介護のコミミ編集部

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