アセスメントとモニタリングの違いは?流れとポイントを解説

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アセスメントとモニタリングの違いは?流れとポイントを解説
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こみたろう

アセスメントとモニタリングの違いってなんだろう?
どんな流れで取り組めばいいのかな?

このようなお悩みを解決していきます。

アセスメントとモニタリングは、ケアマネージャーの重要な仕事です。

この記事では、アセスメントとモニタリングの違いを踏まえ、それぞれの流れやポイントについて解説していきます。

ケアマネージャーとしてアセスメントやモニタリングしようとしているものの「どのような流れで行えばいいだろう?」「どういうポイントを押さえればいいだろう?」と思っている人は、参考にしてみてください。

アセスメントとモニタリングとは?

ケアマネージャーの重要な仕事であるアセスメントとモニタリングは、どちらもケアプランの計画~実行の過程において生じる業務です。

アセスメントとモニタリングは、高齢者が介護サービスを利用するに至る、下記の流れの中で行われます。

➀高齢者またはその家族が住んでいる市区町村の窓口で要介護認定(要支援)を申請する。

②要介護認定を受けたら、利用者・家族はあんしんすこやかセンター(地域包括支援センター)などでケアマネージャーを紹介してもらう。

③ケアマネージャーに連絡し、面談予約をする(インテーク)。

④ケアマネージャーと利用者本人・家族とで面談する(アセスメント)。

⑤ケアマネージャーがアセスメントシ―トを元にケアプランを作成し、必要なステップを踏んで介護サービスの利用を開始する。

⑥ケアマネージャーはケアプランに沿って適切に介護サービスが提供されているかどうかなど、月に1度面談する(モニタリング)。

⑦介護サービスの提供が終了したか、区切りがあったタイミングでケアプランについての評価する(エバリュエーション)。

この流れの中で④で行われるのがアセスメント、⑥で行われるのがモニタリングです。

介護におけるアセスメントとは?

アセスメントとは、元々「評価」や「査定」を表す意味の言葉です。介護においては、高齢者が介護サービスを利用し始める段階で、ケアマネージャーが利用者についてアセスメントを行います。

その目的は、利用者やその家族が生活に求めることや介護サービスに求めることを適切に把握し、介護サービスに反映させることです。

内容は、厚生労働省が定めるヒアリングポイント(課題分析標準項目)に沿ったものとなります。

利用者の氏名や住所、家族構成などの基本情報から、歩行や排泄などの日常的な生活における基本的な動作(ADL)がどの程度できるか、居住環境が介護に適しているかなど、23にも渡る項目が設定されています。

アセスメントについてもっと詳しく知りたい人は、こちらの記事も読んでみてください。

介護におけるモニタリングとは?

面談を通して、ケアプラン通りに利用者が介護サービスを受けられているかどうかを確認することをモニタリングと呼びます。

介護サービスを受けている利用者に対してのモニタリングは、最低でも月に1度は現状把握のための面談を行うことになっています。

モニタリングで確認すべきことは、ケアプランで掲げた目標を達成するためのステップが踏めているか、利用者や家族が望んだような変化を生み出せているかなどです。

場合によっては、「掲げた目標が高すぎた」という判断を下さねばならないこともあり、その場合は目標を立て直すこともあります。

モニタリングは、利用者だけではなく介護サービス提供者側にも行うことで公平性を保つと共に、常に事業者が行うサービスなどに対してアンテナを張っておくのもケアマネージャーとしての大事な務めです。

アセスメントとモニタリングの違い

アセスメントとモニタリングは、しばしば混同されがちですが、まったく別のものです。

端的に言えば、アセスメントは「ニーズの把握」のために行い、モニタリングは「サービス実施状況の把握」のために行います。

アセスメントを行ってケアプランを作り、その通りにケアサービスを進めていても、利用者のニーズと合わないケースもあり得ます。

また、利用者の状況は時間と共に変化していくため、ニーズが変化してしまうこともあるでしょう。

そのために必要となるのが、こまめなモニタリングです。

モニタリングの結果、利用者のニーズと合っていないと判断した場合は、思い切ってケアプランを変更する判断もケアマネージャーの役目となります。

参考:厚生労働省「ケアマネジメントの意義と目的

アセスメントの流れと4つのプロセス

続いては、アセスメントの流れについて解説していきます。

アセスメントは、大きく分けて以下の4段階に分けられます。

➀利用者・家族の状況に関する情報収集

②収集した情報の整理・分析

③生活課題(ニーズ)の明確化

④ケアプラン(介護サービス計画書)への反映

上記の項目について、1つずつ解説していきます。

①利用者・家族の状況に関する情報収集

利用者についての情報の核となるのは、やはり利用者本人、そして家族からのヒアリング内容です。

アセスメントする際は、基本的に利用者本人の居宅で行われます。

そこには家族も同席するケースが多いでしょう。

まずは生活や介護についての希望などをしっかり聞き取ります。

アセスメント項目は全部で23あり、聞くことは山ほどありますが、急がずじっくり利用者や家族の声に耳を傾けてください。

利用者との面談で得られる情報は多いですが、それだけでは情報が足りません。

利用者の周辺にいる人たちからも情報収集することが大切です。

たとえば、かかりつけ医・看護師・地域包括センターなどから広く情報を集めます。

また、利用者の周囲にいる専門職の人たちからの情報も重要です。

たとえば理学療法士や作業療法士などのリハビリ専門家の人たちは、利用者の身体能力についてかなり正確な情報を与えてくれるでしょう。

②収集した情報の整理・分析

利用者本人や家族、かかりつけ医などから情報を集めたら、まずは情報をスクリーニングしていきます。

スクリーニングとは、「生活に支障を及ぼす可能性のあるもの」と「そうではないもの」に情報を振り分けることです。

情報を振り分けながら、アセスメントシ―トにも内容を書いていくと情報を整理しやすくなります。

生活に支障をきたすと判断したものについては、さらに掘り下げていきましょう。

そして、その理由や実際に生活に支障をきたしてしまった事例があればアセスメントシ―トに記入しておきます。

たとえば、「最近、知っているはずの道でも分からなくなってしまう」という話が利用者からあったとします。

これは迷子になってしまう可能性もあるので「生活に支障を及ぼす可能性のあるもの」です。

そして、実際に「家まで帰れなくなってしまった」という体験があったとしたら、生活に支障をきたしてしまった事例としてアセスメントシートに記入しておかなければなりません。

このような情報から「生活に支障を及ぼすこと」の原因を特定するのも、ケアマネージャーの大切な仕事です。

「急性疾患」のためなのか、「精神疾患」のためなのか、または「認知症」のためなのか、より具体的な原因を把握しておくことが、次のステップへとつながります。

③生活課題(ニーズ)の明確化

「生活に支障をきたしたすもの」とその「原因」が見えてくると、生活課題もおのずと分かってきます。

この課題に対して、利用者本人や家族がどのような希望を持っているかを確認しなければなりません。

先に挙げた例の場合、認知症によって場所が分からなくなってしまうことを家族としてどのように捉え、将来的にどうしていきたいのかを聞き取っていきます。

また、利用者や家族の口からは本音が出づらくなってくることもあります。

そのような様子が見受けられたら、相手が答えやすいように選択肢を作って投げかけてみるなど、上手に聞き取りを進めていくのもケアマネージャーとして必要な技術です。

利用者本人と家族では、意見が違う場合もあるでしょう。

その様子が窺えたらその場ではあまり深く突き詰めすぎずに話題を変え、別の場で聞いてみるなどしてみてください。

そのように工夫を重ねて情報収集する力が、ケアマネージャーに求められていることの1つであり、アセスメントにおいては大変重要です。

④ケアプラン(介護サービス計画書)への反映

課題が明確になったら、次はその課題を「改善」していくのか「現状維持」に務めるのか、それとも「予防」していくのかに分類します。

ここでもスクリーニングを行います。

先に挙げたように、それぞれの課題に対する本人や家族の意向が反映されなければいけないので、その点に十分気を付けていきましょう。

課題の種類やどのように対処するのかにより、ケアプランの「短期目標」や「長期目標」を設定していきます。

そして、その目標達成のために必要な介護サービスを利用者に提案していくことが、アセスメントからケアプラン作成へとつながる流れです。

介護のコミミではケアプランについて解説した記事も公開しています。

そちらもよろしくお願いいたします。

 関連記事 ケアプランとは?介護サービス計画書作成後の流れまで解説

アセスメントを実施する際のポイント

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アセスメントを実施する上で重要なポイントは以下の3点です。

・多角的な視点から生活課題(ニーズ)を探ること

・専門職との連携を取って詳細な情報を把握すること

・利用者・家族の望む解決策を考えること

続いては、上に挙げたポイントについて、1つずつ解説していきます。

多角的な視点から生活課題(ニーズ)を探る

利用者にとってベストなケアプランは、必ずしも利用者の希望を100%反映したものとは限りません。

より正確性を高めるためにも、情報は多角的に集めましょう。

利用者の希望はもちろん重要ですが、本人も気づいていない点を改善することが重要な意味を持つ場合もあるのです。

そのため、医師や普段接しているリハビリ担当者などからも情報を集めて、より利用者の目標を叶えられるサービスの提供を行えるように配慮していけることが理想となります。

専門職との連携を取って詳細な情報を把握する

先にも少しお伝えしましたが、アセスメントの際はリハビリを行っている理学療法士や作業療法士などからも話を聞きましょう。

それにより、利用者の身体能力を正確に把握しておくことが大切です。

アセスメントシ―トにはADL(日常生活動作)について評価する部分もあり、そのパートにおいても専門職による利用者の身体状況の見立ては重要です。

通常の歩行は可能なのか、または車いすの使用を検討した方が良い状況なのか。

このような情報は理学療法士へヒアリングしなければ得られません。

また、作業療法士によるリハビリが行われている場合は、そちらからも情報を集めておきましょう。

作業療法士は、基本的な動作から日常生活に必要な食事や排泄、着替えや入浴、家事などの動作能力までリハビリしています。

こちらも、ADLやIADLとして項目が設定されている内容についての利用者状況を把握するのに必要となります。

ぜひ、作業療法士からもヒアリングをしましょう。

利用者・家族の望む解決策を考える

生活上の課題に対して、利用者や家族が積極的に解決していきたいと思っているならば、それが叶う介護サービスを提供できる事業者をケアプランに取り入れましょう。

また、あまり厳しいリハビリなどは望んでおらず、現状維持や再発予防などに努めたいと考えている場合もあるかもしれません。

その場合にも、状況に見合ったサービスを提供できるように検討してみてください。

場合によっては、ケアマネージャーの考えとは違う場合もあるでしょう。

しかし、そのような場合でも本人や家族の意見を尊重していかなければなりません。

もちろん、ケアマネージャーの意見を話して勧めてみることはできますが、無理に押し付けるのはNGです。

モニタリングの流れと4つのプロセス

アセスメントを行いケアプランを作成したら、成果があるかどうかをモニタリングによって検証します。

①利用者・家族の現状を把握する

②短期目標・長期目標の達成状況を確認する

③今後のサービス利用の方向性を検討する

④ケアプランの見直しが必要か検討する

次は、モニタリングの流れとプロセスについて説明していきます。

①利用者・家族の現状を把握する

モニタリングは月に1度、利用者の居宅にて行います。

そこで面談を行い、利用者と家族の状況について確認をしましょう。

まずは、ケアプランが計画通りに実行されたかどうかの確認からスタートです。

計画通りならば良いですが、そうではなかったのであれば、原因を探る必要があります。

利用回数が多すぎて疲労を招いたのかもしれませんし、介護サービス施設までの距離が遠く、家族に負担がかかったのかもしれません。

いずれにせよ、計画通りに行えなかった原因を確認し、取り除く方向で調整していくのがケアマネージャーの仕事です。

また、利用者は高齢者ということもあり、健康状況などの変化が大きいです。

身体の状態に変化がないかどうかも確認が必要です。

新たに改善しなければならない身体状態が発生している場合には、そのこともケアプランに組みこんでいく必要があるかもしれません。

その部分については再度アセスメントをする気持ちで、じっくりと話を聞き、介護事業者や関係する専門家に話を聞き、必要であれば新たな介護サービスを導入していきましょう。

②短期目標・長期目標の達成状況を確認する

続いて、ケアプラン内で立てた短期・長期の目標について、達成しているか、達成できそうかを確認しましょう。

これは非常に重要なポイントです。

この目標のために介護サービスを利用していると言っても過言ではないので、目標が達成できそうにないのであれば、介護サービスの内容を見直すか、目標自体を見直すかの検討をしなければなりません。

③今後のサービス利用の方向性を検討する

先にお伝えしたポイントを鑑みて、サービス利用について検討していきます。

利用者本人と家族の満足度も高く、目標達成の方向性と相違がなければ、ケアプランを継続して問題ないでしょう。

ですが、リハビリ内容が身体的についていけない、家族の精神的な負担が大きいなど、何らかの理由で利用者や家族の満足度が低いのであれば、サービス利用の方向性や介護サービス事業者の変更を検討しなければなりません。

また、利用者や家族が介護サービスに対して期待していた内容と、実際に提供されている内容に齟齬がないかも確認してみてください。

場合によっては、利用者サイドの話だけではなく、実際に介護サービス施設などを訪問し、施設での利用者の様子を見てみることも必要です。

それによって、より状況が分かるだけではなく、施設サイドに対する公平性を保てます。

ケアマネージャーは利用者に寄り添いながらも、公平な目線を持って客観的に判断していくことが大切です。

④ケアプランの見直しが必要か検討する

ここまで紹介した3点を踏まえ、最終的にケアプランの見直しが必要かどうかを判断していきます。

もし、ケアプランに変更を加えるのであれば、その点については再度アセスメントをしていきましょう。

すべての介護サービスの出発点となるのが、ケアマネージャーが作成するケアプランです。

そのため、ケアプランがしっかり利用者の最新状況に正しく沿っているかどうかが、介護サービス事業者が提供するサービスの内容にかかわってきます。

もし、利用者や家族の変化に気づいたならば、それをいち早く察知して、必要な変更をケアプランに加えていくのはケアマネージャーとして大切な役割です。

モニタリングを実施する際のポイント

では、モニタリングを行う際に気を付けるべきポイントとは、どのような点なのでしょうか。

日常的な会話も交えてリラックスした場にすること

・利用者に対して否定的な言葉を投げかけないこと

・デリケートな話題は慎重に質問すること

それぞれ1つずつ詳しく解説していきましょう。

日常的な会話も交えてリラックスした場にする

アセスメントやモニタリングを通して、利用者や家族は身内しか知り得ないような情報をケアマネージャーに話さなければならないことがあります。

金銭的な話題が出る場面もあるでしょう。

そのような緊張感のある話をするには、できるだけリラックスした場作りをすることが肝心です。

そのためには、介護についての質問を投げかけるばかりではなく、利用者の昔話などにも耳を傾けていきましょう。

そのように傾聴の姿勢を見せることで、「このケアマネージャーには何でも話せる」「この人は自分たちの話をよく聞いてくれる人だ」という印象を持ってもらうことができます。

これによって話しづらいような話まで聞き出せる関係性を築くことにつながるのです。

利用者に対して否定的な言葉を投げかけない

自分のことや自分の話を否定されて喜ぶ人はいません。

それは高齢者である介護利用者も同様です。

利用者、そして利用者の家族はケアマネージャーを頼りにしています。

その相手から否定的な言葉を投げかけられたら、利用者は途方に暮れてしまうでしょう。

そして、ケアマネージャーに対して心を閉ざしてしまうかもしれません。

そうなると、利用者から必要な情報を聞き出すことは難しくなります。

利用者との対話からすべての介護は始まるので、それではまったく手も足も出なくなってしまうわけです。

ケアマネージャーとしての仕事が全うできなくなるだけではありません。

利用者に適切なケアプランが提供されなくなってしまえば、最悪の場合、利用者の身体状況が悪化するなどの事態に陥ることもあります。

デリケートな話題は慎重に質問する

ケアマネージャーは利用者の家族関係や金銭的なところにまで踏み込んでいかなければならないことがあります。

そのようなとき、ケアマネージャーはずけずけと質問するのは避けましょう。

しかし、柔らかい表現や多少婉曲した表現にしてみたりするのも良いですが、誤解が生じないように気を付けなければなりません。

詳しく話したくなさそうであれば、選択肢を与える形で質問してイエスかノーかを答えるだけにしてあげるなど、相手に負担のかかりにくいコミュニケーションを意識してみてください。

また、利用者の前では話しにくい話を家族がケアマネージャーに伝えたがっていることもあります。

それとなく家族に対して質問するか、家族とケアマネージャーだけになっている場で尋ねるなど、良いタイミングを見計らってみてください。

アセスメント・モニタリングを介護ソフトで効率化!

アセスメントやモニタリングは、記入事項も多く状況による変化に応じた加筆・修正も多いため手書きをするのが大変です。

また、介護サービス事業者など、書類の共有相手も多いのでキレイに書かなければならないので、ケアマネージャーとしても気を遣うポイントがあります。

そのような懸念ポイントをクリアするには、アセスメントやモニタリングができる介護ソフトの活用が有効です。

ヒアリングをしながらの打ち込みが許される相手であれば、それも良いでしょう。

多くの場合は、アセスメントやモニタリングの場では手書きのメモを作り、後から介護ソフトを使って記録するパターンです。

それによって、情報を整理しながら入力することができるので、作業が効率的になります。

また、アセスメントシ―トやモニタリング結果を介護サービス事業者に対して共有する際に、データのやり取りで済むようになるのも利点です。

アセスメントやモニタリングに使える介護ソフトにも、いろいろな種類があります。

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まとめ

アセスメントとモニタリングのどちらも、利用者とケアマネージャーとの密な対話が起点です。

ケアマネージャーは、利用者や家族の声を傾聴し、周囲のかかりつけ医や専門家、介護サービス事業者と連携して、利用者にとって最適なケアプランを作成、遂行してください。

細やかなアセスメントやモニタリング、そして周囲との綿密な連携のためには介護ソフトの活用が有効です。

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この記事の筆者

  • 介護のコミミ編集部

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