居宅介護支援のモニタリングの内容や書き方は？おすすめツールも紹介！

居宅介護の中に「モニタリング」があります。

モニタリングとは、介護支援専門員（ケアマネージャー）が行うケアプランのチェックのことですが、その他にも介護支援専門員が行う業務は、ケアプランの作成から提案、介護給付金の管理まで多岐にわたります。

今回は、そんな介護支援専門員の業務であるモニタリングの内容や書き方、業務を効率的に行うためのおすすめツールをご紹介します。

1．居宅介護支援のモニタリングとは？

モニタリングは、介護支援専門員が行う業務の一つです。

介護支援専門員の業務は、ケアプランの作成や提案、介護給付費の管理などがありますが、ここではモニタリングについて詳しく解説していきます。

立案した目標が達成できているかを確認すること

モニタリングとは、簡単に言うと作成・提案したケアプランの目標が達成できているかをチェックすることです。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条13では、「介護支援専門員は居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握（利用者について継続的なアセスメントを含む）を行い、必要に応じて居宅サービスの計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整そのほかの便宜を適宜の提供を行うものとする」と定義されています。

利用者の心身状態は日々変化していくため、必要とするサービスにもズレが生じるでしょう。

モニタリングをすることで、作成されたケアプランが利用者本人や家族のニーズに沿ったものか、実施状況・課題・目標が適切であるかを定期的に確認し、利用者に最適なケアプランになるよう微調整を行います。

モニタリングは月1回以上

モニタリングの頻度は利用者の状態によって、最低回数が以下のように決められています。

・要介護者　月一以上

・要支援者　3カ月に一回以上

利用者の状態に合わせ、モニタリングの頻度も調整できれば一番ですが、利用者・利用者の家族のニーズに沿ってモニタリングを進めていきましょう。

もし、期間内にモニタリングが行えない場合は届け出が必要ですので注意しましょう。

モニタリングの評価の項目

モニタリングの評価の項目には、厳格な決まりはありませんが、おおむね以下のような項目になります。

それぞれの項目について詳しく解説していきますので、参考にしてみてください。

計画通りにサービスが提供されているか

まずは、ケアプランのサービスが計画通りに実施されているかの確認です。

提案されているケアプランは、利用者と家族の間の問題をフォローするために計画されていますので、実際にケアプラン通りにサービスが提供されているかが重要です。

ケアプラン通りに提供できていない場合、その原因を把握し、解決策を考え問題解消に努める必要があります。

適切なサービスが提供されているか

ケアプランが計画通りであっても、それが利用者にとって適切でなければ意味がありません。

提供するサービスが利用者にとって適切であるかは、設定した課題に向けて効果があるか、目標は達成できているかなどを評価しましょう。

モニタリングを通して、利用者の変化をできるだけ早く把握し、課題を変更する必要がある場合は、早急にケアプランの見直しなどを行い、ケアマネジメントの過程を進めていくことが目的です。

援助目標の達成状況

ケアプランで設定した目標が達成できているかどうかは、居宅介護支援としては重要なポイントです。

目標達成が難しいようならケアプランの修正を、目標が達成できているなら新たな目標を設定する必要があります。

利用者の様子や気持ちも聞きながら、目標達成状況を評価しましょう。

利用者とその家族へのヒアリング

ただサービスを提供するだけでは、本当にいい介護とは言えません。

利用者や家族が本当に必要とするサービスは何かを考慮することは、介護サービス提供の中でも重要なポイントです。

定期的に利用者と家族へのヒアリングを行い、サービスの充足度や必要なサービスに変更はないかを評価します。

同時に、職員からの聞き取りも行い、客観的に見た状態も考慮しましょう。

モニタリングでは、利用者や家族と信頼関係を築けているかも重要です。

利用者の本心が聞けるよう、真摯に耳を傾けましょう。

モニタリングの内容や書き方のポイント

モニタリングの記録様式には厳格な決まりはなく、施設によってチェック項目はさまざまです。

記録する内容は、モニタリングの実施日時と場所、面談相手、目標・サービスの内容などですが、ここでは、一般的にチェックされている項目をご紹介します。

ぜひ参考にしてみてください。

内容

モニタリングの内容は、一般的には以下のような項目です。

その他、必要だと思う項目があれば追加してもよさそうですが、概ね上記の内容で作成されることが多いようです。

モニタリング記録・シートを書く際のポイント

モニタリング記録・シートを書く際は、自分の憶測や、当人同士でしかわからない言い回しを使うのは止めましょう。

以下の2つのポイントに気を付けると、見やすいモニタリングシートになります。

利用者や家族と近しくなると、当人同士でしかわからない言い回しも出てくるかと思いますが、モニタリングシートに記入する際は、客観的な事実と専門的な視点を記録しましょう。

判断に迷う表現、あいまいな言葉、専門用語は控えましょう。

例文：他者との交流が生活に楽しみを作り、本人の生きがいづくりに繋がっている。

モニタリングをする一番の目的は、利用者のニーズに沿って適切なサービスを提供できているかです。

身体状況はいつも一定というわけにはいきませんので、体調の変化やそれに伴うサービス実施状況などは詳細に記録しましょう。

例文：下肢筋力の低下により、日常生活全般にわたる介護が必要であるが、ヘルパーの支援を受け、少しずつ自分でできることを増やせている。

居宅介護支援のモニタリング管理におすすめのツール5選

モニタリングを行うのは介護支援専門員が行う業務とお伝えしましたが、利用者に係る情報はすべての介護職員が共有しておくことが重要です。

利用者と関わり変化に気付きやすいのは、介護施設で直接利用者と関わる介護職員ですし、客観的な視点から介護職員が利用者との間の悩みに気づきやすいのはケアマネになります。

モニタリングの記録やケアプランの記録など一元管理できるため、業務効率化を狙えるので介護ソフトの導入をおすすめします。

そのため、おすすめの居宅介護支援対応の介護ソフトを5つ、「介護のコミミ」のランキングからピックアップしましたので、ぜひ参考にしてみてください。

かんたん介護ソフト

価格 （税別）	9,800円/月～
特徴	・保守費用、バージョンアップ費用、法改正対応費用：0円 ・介護保険、障がい者総合支援、保険外サービスにも対応
その他	・60日間無料体験期間あり ・パソコン3台まで接続可能 ・移動支援、総合事業の請求書作成可能 ・シフト作成 ・給与計算 ・給付管理 ・前日メール機能

月額9,800円から利用できる格安ツールです。

職員のシフト管理やケアマネージャーの給付管理などもしてくれる頼もしいソフトです。

パソコンの台数制限があるため、大規模施設には物足りないかもしれませんが、費用を抑えつつ、事務作業や請求作業を少なくしたいという施設にはおすすめです。

介舟ファミリー

価格 （税別）	初期導入費用： サポートあり50,000円, サポートなし20,000円 居宅介護支援：8,000円/月 介護保険：標準パック15,000円～/月 簡易パック5,000円～/月 障がい者福祉： 標準パック15,000円～/月 簡易パック5,000円～/月 オプション：500円/月～
特徴	・ニーズに合わせて「標準パック」と「簡易パック」が選べる ・インターネット伝送費用込 ・法改正対応費用：0円
その他	・端末台数・利用者の制限なし ・タブレットでの閲覧・登録 ・週間プランの一括作成 ・帳票はExcel出力が可能 ・写真の登録、ダウンロードが可能 ・情報のリアルタイム連携 ・記録情報のカスタマイズが可

25年以上の販売実績と全国6,000事業所の導入実績のあるのが「介舟ファミリー」です。

がっつり使いたい方は「標準パック」、とりあえず簡易的に使えれば十分という方には「簡易パック」が選べるようになっています。

画面デザインも、直感的に使いやすいレイアウトになっているため、初心者でもすんなり利用することができます。

まもる君クラウド

価格 （税別）	居宅介護支援：7,800円/月 訪問介護：8,800円/月 通所介護：8,800円/月 訪問看護：5,800円/月 国保連伝送サービス「おくる君」：1,000円　　　 など全13種
特徴	・初期費用、サポート費用、バージョンアップ費用：0円 ・予防給付サービス、総合事業サービス：0円
その他	・帳票はPDF形式の出力が可能 ・60日間無料体験期間あり ・パソコン、利用者、職員の制限数なし ・介護予防、日常生活支援総合事業も追加料金なしで対応 ・ユーザーIDごとにアクセス制限変更可能 ・メッセージ/画像共有の申し送り機能

ケアマネージャーの行うすべての業務に対応しているため、安心して使い始めることができます。

ドラッグ＆ドロップで障害等の部位の画像作成ができたり、利用票・提供票の作成、多彩な帳票が出力できるのも特徴です。

カスタマーサポートの丁寧なフォローの評価が高く、介護ソフトに初めて触る方でも安心して使っていけるという声が多いです。

費用は抑えつつ、機能は充実させたい、初めてでどれにするか迷うという方にはおすすめです。

ケアマネくん

価格 （税別）	初期導入費用：30,000円 親ID：7,000円/月 子ID：1,000円/月
特徴	・パソコン台数制限なし ※同時に複数台で利用する場合、子IDの追加必要 ・TAI方式 ・「AI予測くん」で1年後の容態を予測
その他	・無料体験あり

ケアマネくんは、イラストを用いた高齢者区分法（TAI）で、効率的で的確なアセスメントが可能です。

また、ケアマネくんが自動で心身状態を特定してくれるため、介護支援専門員の経験に左右されず、常に一定の水準でケアプランを作成することができます。

一定水準のケアプランから効果測定していくため、客観的な評価体制の構築にも効果が期待でき、人材育成にも一役買ってくれます。

新人のケアマネージャーが多い、全体的なスキルアップを目指している方におすすめです。

トリケアトプス

価格 （税別）	居宅介護支援等：200円×利用人数/月（上限5,000円/月） 訪問介護等：400円×利用人数/月（上限8,000円/月）
特徴	・初期導入費用0円、サポート費、法改正対応費用0円
その他	・最大3カ月無料お試しプランあり ・音声入力 ・タブレット対応 ・シフト管理

画面レイアウトやメニューの配置、計画や実績などの入力のしやすさを重視した介護ソフトです。

データ管理と請求が一元管理できる低価格ツールとして評価が高いです。

また、iPad専用アプリ「介護支援経過記録」や要介護認定一次判定、介護請求の基本チェックリストのアプリ、アセスメントシートのwebページなどもあり、場所を選ばずスムーズに入力作業ができるのも特徴です。

無料お試し期間も長めですので、まずはお試しで使い心地を確かめてみるのがおすすめです。

モニタリング管理ツールを探すなら「介護のコミミ」

おすすめのツールを5つ紹介しましたが、他のモニタリング管理ツールを探してみたい！

という方には「介護のコミミ」がおすすめです。

介護のコミミには本音の口コミが多数投稿されていますので、かなり参考になるかと思います。

ぜひ一度、覗いてみてください。

本音の口コミで失敗しないツール選び

投稿される口コミは、登録不要の完全匿名・完全無料で、厳しい口コミ評価も掲載されています。

こうした「本音の口コミ」で、本当に必要な機能のツールを探したり、実際に利用した際のミスマッチを減らすことに寄与しています。

ステマの排除

メーカーによる恣意的な高評価の口コミ投稿といった「ステルスマーケティング（ステマ）」は、利用しようとしている人の判断を妨げるものになります。

介護のコミミでは、サイトの信頼性確保のため、複数の手法を以ってステマの排除を行い、同時に、ステマか判断が難しい口コミは削除する対応で、より信頼できる口コミ情報の提供に努めています。

効率的で漏れのないモニタリング管理を

今回は、居宅介護支援のモニタリングの業務について、また、モニタリング業務の効率化ツールを紹介しましたが、いかがでしたか？

記録する項目は多くありませんが、漏れなく記入することが重要になる書類です。

こういった業務を効率的、かつ、漏れなく完了するためには、モニタリング管理ができるツールを使うのが一番だと思います。

空いた時間でさらなるサービスの向上にも取り組めるかと思いますので、ぜひ一度検討してみてくださいね。