【介護福祉士解説】介護記録の書き方やおすすめの介護ソフトとは？

「スタッフが介護記録の書き方が難しいと悩んでいる」「介護記録が大切なものであることはわかっているけど、毎回記入するのが負担だと思っている」という介護施設・事業所の管理者は多いです。

介護ケアの質向上に繋がる効果的な介護記録をスタッフに書いてほしいものですが、なかなか伝わらず困ってしまうこともありますよね。

また、介護記録に時間がかかってしまうこともあると思います。

そこで、この記事では、例文を用いた介護記録の書き方や介護記録を効率的に書くためのポイント、おすすめの介護ソフトまで紹介していきます。

介護記録で悩んでしまうという方は特に参考にしてみてください。

介護記録が重要な理由

 

介護現場では記録する機会が多く、またその保管方法にも神経を使わなければいけません。

一体なぜ介護記録がこれほどまでに重要とされているのか気になる方もいると思います。

そこで、ここからは介護記録が重要な理由を解説していきます。

作成と保管が義務付けられているから

厚生労働省「個人情報取扱事業者の責務」には、以下のような記載がされています。

医療・介護関係法令において医療・介護関係事業者に作成・保存が義務づけられ ている記録例
指定介護老人福祉施設	・ サービスの提供の記録（通称：ケア記録、介護日誌、業務日誌） 【指定介護老人福 祉施設の人員、設備及び運営に関する基準第８条第２項】

引用：厚生労働省「個人情報取扱事業者の責務」

上記は、介護関係事業者に作成・保存が義務づけられている記録の一例で、他にも特別養護老人ホームやグループホームなど、介護サービスごとに義務づけられた記録が記載されています。

つまり、ほとんどの介護施設や事業所では、ケア記録や介護日誌、業務日誌の作成・保存が義務づけられているということです。

また介護保険法第37条によると、介護老人福祉施設は記録を２年間保管する義務があるとされています。

第三十七条(記録の整備)

指定介護老人福祉施設は、従業者、設備及び会計に関する諸記録を整備しておかなければならない。

指定介護老人福祉施設は、入所者に対する指定介護福祉施設サービスの提供に関する次の各号に掲げる記録を整備し、その完結の日から二年間保存しなければならない。

引用：介護保険法第37条

更に、介護記録は実施指導のときに提示を求められるため、介護記録や他の書類に不備があり不正を疑われると監査対象となります。

実地指導や監査対象となった場合にも必要な書類であることから、介護記録が施設運営にとっても重要なものであるということがわかります。

事故再発防止などの対策を行うため

施設内や訪問時の事故はなるべく避けなければいけませんが、突発的な事故が起こってしまうことも。

事故を防止するためには、事故が発生したときの情報を分析し、改善策を考えることが大切です。

また、事故再発防止の対策をするためには事故時の状況や普段の様子の記録が重要となります。

再発防止策を考えるためにも、事故発生時の細かな情報を共有する必要があります。

アセスメント作成やケアプランの更新の際の資料にできるから

介護サービスを提供する上で、ケアプランの更新が必要な場合があります。

ケアプランを変える際に、欲しいのは利用者の日常生活上の情報です。

日々の様子を細かく記載しておくことで、必要なケアがわかるようになります。

また、アセスメントやモニタリングをする際にも同様で、介護記録を参照します。

日常の様子を把握し迅速に異変に気付くようにするため

日々の様子を記録し、スタッフ全員が認識していれば少しの異変に気付ける可能性が高くなります。

例えば、普段は全量摂取している利用者の食事量が減ってきたと気付くのは、普段食事量をスタッフが記録しているからです。

重要な疾患や状態変化こそ、早く異変に気付けることが大切です。

医療機関との連携の際に確実な情報を伝えるため

救急搬送や受診、回診などのときに病院スタッフに介護記録を見せることが多いです。

介護記録が細かく書かれていると、より正確な情報共有に繋がり適切な医療ケアを受けることに繋がります。

医療機関との連携を円滑にするためにも記録はわかりやすく細かく記載することが大切です。

情報共有し介護ケアの質を上げるため

情報共有することで、ケアの質を上げることができます。

介護ケアはスタッフが情報を確実に把握し、協力し合って進めていくことで質が高まります。

介護ケアの質を上げたい場合には、情報共有の正確さは重要です。

介護記録の管理が大変といわれる理由

 

介護記録の管理が大変と言われる理由はさまざまです。

そこで、ここからは介護記録の管理が大変といわれがちな理由を細かく解説していきます。

多忙ですぐに記録ができず、出来事を忘れてしまう

介護現場は多忙であることも多いです。

それゆえに、書こうとすぐ記録ができず、時間が経って書くこと自体を忘れてしまったり、書く内容を忘れてしまったりするということも珍しくありません。

記録ができないことで情報共有が上手くいかないこともあります。

記録だけでなく連絡帳など共有情報を確認するのに時間がかかる

共有すべき情報が多すぎて、全てを把握しようとすると時間がかかってしまうということもあります。

とくに、手書きのノートやカルテを使っている場合は、カルテ・連絡ノート・日報と確認すべきものが多すぎて、全てに目を通すのが難しいときも。

一括で情報が確認できるような環境が理想的です。

ちょっとした表現の違いで伝わり方が異なる

文章だけでの表現が難しいときもあります。

とくに怪我の状態など、文字で伝えるのが難しく上手く伝わらないことも。

ちょっとした表現の違いで、ニュアンスが上手く伝わらないことも珍しくありません。

写真添付をしながら情報共有ができるとより情報が伝わりやすいでしょう。

複雑なパソコン操作が苦手なスタッフもいる

パソコンのみでしか介護記録が記入できない場合に、操作が上手くいかず、余計に時間がかかってしまうスタッフもいます。

デジタルで業務効率化を目指したつもりがスタッフとの相性が悪いソフトを選んでしまうと、逆に非効率になってしまうことも。

複雑すぎるパソコン操作は避けたいところです。

【介護福祉士が解説】シーン別介護記録の手書きの書き方・例文

介護記録の書き方がわからないスタッフにどう教えたらいいかわからないという管理者も多いのではないでしょうか？

そこでここからは、介護現場で記録をした経験を持つ筆者が考えた例文を用いて、介護記録の書き方を紹介していきます。

利用者が喜んだできごとがあったときの介護記録例文

介護記録は疾患の経過や事故などが起こったときだけでなく、利用者が喜んだ出来事があったときにも記入することが大切です。

利用者が笑顔になり「嬉しいわ」などとポジティブな言葉が出たときの様子や関わりを記録しておくことで、利用者は「何で喜び、どんなことが好きなのか」という情報を共有することができます。

以下に介護記録の例文を解説していきます。

レクリエーションやイベント時、おいしい食事を楽しんだときに利用者が喜んでいたらその様子を記録するようにしましょう。

そのときのセリフから、過去の話を引き出したり、趣味の話ができたりすることも多いです。

利用者の理解に繋がるような介護記録をし、その情報を共有することで、より介護ケアの質を高めることができます。

事故が起きたときの介護記録例文

転倒や怪我など、事故が起きたときは事故報告書の他、介護記録にもそのときの状況や詳細を残しておく必要があります。

事故の状況を詳しく記録し、それを共有することで再発防止に繋がります。

以下に、事故の際の介護記録の例文を紹介していきます。

本人が転倒し事故が発生することはあります。そのときに「転倒したのだと思う」「痛そう」などの主観を書くわけではなく「左を下にし横たわっている」など、見たままの情報をありのままに書くようにしましょう。

事故に関する記載は、客観的事実が重要です。

また、事故後スタッフが対応した内容や本人の様子なども細かく書くとベストです。

ターミナルケアの様子の介護記録例文

介護施設ではターミナルケアを行うときもあります。

そのときの日々の様子を記入することで、「その人の最期」をより大切にしたケアに繋がります。

また、日々の様子などの情報をスタッフが共有しておくことで、足並み揃えて協力しながらターミナルケアに尽くすことが可能です。

そのためにも、わかりやすく具体的な介護記録を残すようにしましょう。

以下に介護記録の例文を解説していきます。

ターミナルケアである場合、本人と意志疎通がとれないこともあるため、スタッフが行ったケアとそのときの本人の反応を細かく記載すると良いでしょう。

本人の様子を細かく記載することで、ご家族が確認した際にも「こんなによく見てもらえた」と安心してもらえる可能性もあります。

介護記録を効率的に書くためのポイント

 

介護記録を効率的に書くためには３つのポイントがあります。

そのポイントをまとめましたので、以下で解説していきます。

➀すぐに書けなければ一旦メモする

すぐに記録を書けない場合は、要点だけその場でメモするようにしましょう。

一旦メモしておくことで、後で記録する際に内容を忘れず記載することができます。

メモ用紙を持ち歩くようにして、出来事をすぐ書けるようにしておくと良いでしょう。

➁書く前に伝えたい要点を整理する

内容を事前にメモしておく他、要点を整理しておくことも大切です。

特に記録が長文になる場合、書いているうちに「伝えたいこと」がわからなくなり、結果読む人が「何を伝えたかったのか」がわからないということもあります。

要点を整理して記録したほうが、より情報が伝わりやすくなります。

➂情報共有のツールを見直す

情報共有や記録記入が上手くいかない場合は、ツールを見直してみるのも一つの手です。

特に忙しい介護現場であれば、業務効率化を手助けしてくれる介護ソフトの導入がおすすめです。

次の項目では、介護ソフトがおすすめな理由も解説していきますのでぜひご覧ください。

介護ソフトが介護記録の効率化に繋がる理由

 

介護ソフトを導入することで、効率的に介護記録業務を進めることができます。

その理由はさまざまですが、特にポイントとなる内容を下記にまとめました。

ここからは、介護ソフトが介護記録の効率化に繋がる理由を細かく解説していきます。

どこでも書けたり読めたりする

デバイス連携できるようなクラウド型のソフトなら、いつでもどこでも記録を入力することができるため、忙しい介護現場でも簡単に記録を済ませることが可能です。

また、どこでも情報をすぐ確認できるのも大きなポイントです。

介護ソフトは、忙しい介護現場の手助けをしてくれるでしょう。

記載時間が減る

操作が簡単なソフトを選べば、記載時間が減ります。

記載時間が減ることでスタッフの負担が軽減し、ゆとりを持って利用者と関わることができるようになるでしょう。

結果、すぐに情報共有ができたり、介護ケアの提供時間を増やしたりすることができるため、全体的に介護ケアの質を上げることにも繋がります。

介護記録に写真が貼付できるソフトも多い

介護記録は、文章だけでは伝えづらいこともあります。

そういった場合に最適なのは、記録に写真添付できる介護ソフトです。

例えば、さまざまな介護サービスに対応している介護ソフト「まもる君クラウド」では、写真での記録が可能。

スマホで撮った写真も添付できるため、素早く必要な情報を共有することができます。

表現が難しい内容も写真でわかりやすく情報を伝えることができるため、確実な情報共有に繋がります。

画面が見やすく情報を把握しやすい

手書きのカルテや日報などを使用している施設は、一つひとつカルテや日報を探すのに手間がかかる場合があります。

１日の情報を頭に入れるだけで多くの時間がかかってしまうということも少なくありません。

そこで、画面が見やすく情報を把握しやすいようなソフトの導入がおすすめです。

メニュー画面にその日のさまざまな情報が表示されるようなソフトであれば、すぐに情報が確認でき、一つひとつの記録帳をめくる手間が省けます。

介護記録が簡単にできるおすすめの介護ソフト3選！

 

介護記録が簡単にできる介護ソフトがありますが、特におすすめなのは下記の３つです。

そこで、ここからはおすすめソフト３選の特徴を簡単に紹介していきます。

ほのぼのNEXT

ほのぼのNEXTは、最新技術で介護現場をサポートしてくれる介護ソフトです。

介護記録のタブレット入力はもちろんのこと、請求業務にも対応。

介護現場の業務をトータルサポートしてくれます。

また、万全なサポート体制を完備。

万一、使い方がわからなくなった場合も専門知識を持ったスタッフが対応してくれるため、安心です。

ワイズマンシステムSP

ワイズマンは、さまざまなデバイスと連携できる優れた介護ソフトです。

タブレットはもちろんのこと、ベッドセンサーやバイタル、ナースコールとも連動。

センサーからの情報をワイズマンシステムSPに取り込めるため、記録に関わる業務を減らすことができます。

ケアと同時進行で記録業務ができるため業務効率化を図ることが可能です。

カイポケ

カイポケは業界シェアトップクラスを誇る人気の介護ソフトです。

タブレットやスマートフォンを活用し、日々の記録だけでなく、請求業務まで連動させることができます。

また、介護記録はクラウド上にて管理されるため、紙で保管しなくてもよく、保存に場所をとられる必要がないのも嬉しいポイントです。

まとめ

介護記録の効率化を目指すなら介護ソフトの導入が近道です。

記事を参考に、介護施設や事業所に合うような介護ソフトがあればぜひチェックしてみましょう。

そして、記事を読んだだけでは良いソフトがわからないという場合は、無料相談を受け付けていますので介護のコミミにぜひお問い合わせください。