ケアプラン作成の重要なポイントとは？効率的に記録もできるソフトも紹介

ケアマネージャーが作成する「ケアプラン」は、要介護者が介護サービスを受けるために欠かせない「計画書」です。

一人ひとりに合うケアプランを作成することで、利用者が適切なケアを受けることができ、利用者のQOL（生活の質）が向上します。

本記事では、ケアマネージャーのケアプランの概要と作り方、重要なポイントについて解説します。

ケアプランについて詳しく知りたい方は、ぜひ参考にしてみてください。

ケアマネが作るケアプランとは？作成方法や注意すべき点

「ケアプラン」は、要介護者が介護サービスを受けるために必要な計画書のことで、ケアマネージャーが作成します。

まずはケアプランについて、以下の3つのポイントから見ていきましょう。

ケアプランとは

「ケアプラン（介護サービス計画書）」とは、要介護者に提供する介護サービスの内容をまとめた計画書です。

利用者それぞれに適切なケアを提供するためには、利用者とその家族の状況を考慮した、きめ細やかなプランが欠かせません。

ケアプランを作成することで、利用者一人ひとりに寄り添ったケアが提供できるようになります。

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介護サービスを受けるにはケアプランが必須

日常生活に不自由が生じるようになった高齢者は、地方自治体から「要介護認定」を受けることで、介護保険が適用された介護サービスが受けられるようになります。

しかし、介護サービスを受けるためには、その具体的な計画が記されたケアプランが必須です。

ちなみにケアプランには、主に「居宅サービス計画」と「施設サービス計画」の2種類があります。

いずれも「要介護1～5」の認定を受けた要介護者が対象ですが、居宅サービス計画は在宅介護、施設サービス計画は介護施設でケアを受ける場合に必要になります。

ケアプランはケアマネージャーが作成する

前述したケアプランは、「ケアマネージャー（介護支援専門員）」が作成します。

ケアマネージャーは介護のスペシャリストで、介護サービスの利用者と提供者（介護事業者）の橋渡しを担います。

ケアマネージャーの大きな役割のひとつが、要介護者が介護サービスを受けられるようにケアプランを作成することです。

なお、ケアマネージャーは利用者が介護を受ける場所によって、「居宅ケアマネ」と「施設ケアマネ」の2種類に分けられます。

ケアプランの作り方

ケアマネージャーによるケアプランの作り方について、以下の5つのステップに分けて解説します。

入居者の状態を把握する

まずは、ケアマネージャーが利用者との面談を行い、現在の状況を把握します。

例えば、利用者が具体的にどのようなことに困っているか、どんな生活を求めているかを明確化します。

ただし、このアセスメント時にケアマネの主観による偏りが生じる可能性があるため、厚生労働省の「課題分析標準項目」を利用することが重要です。

必要な介護サービス内容をチェック

ケアマネージャーがアセスメントを行ったあとは、提供する介護サービスの内容を検討します。

その際に介護事業者に紹介を行い、サービスの種類や内容、利用時間や料金などをまとめたケアプランを作成しましょう。

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利用者と家族に確認する

ケアプランの原案を要介護者とその家族に提示し、適切な内容かどうかを擦り合わせます。

問題点があればケアプランの改善を行い、再度の確認を求めます。

問題点がないことが分かれば、「サービス担当者会議」を開きましょう。

サービス担当者会議は、利用者と家族や、介護事業者の担当者・主治医などが集まり、ケアプランの最終的な合意を行うためのものです。

このステップで、ケアプランの完成となります。

介護サービス事業者と契約

利用者がケアプランに合意した段階で、ケアマネージャーが作成したケアプランの確定です。

そのうえで、利用者が介護事業者と契約すると、介護サービスの提供が始まります。提供されるケアの内容は、作成したケアプランに沿ったものになります。

ケアプランのチェックと見直しを行う

ケアプランは「一度作成して終わり」というものではありません。

ケアマネージャーは定期的に利用者を訪問し、ケアの内容が適切かどうかをチェックします。

課題点を洗い出して、ケアプランが常に最適な状態となるように改善し、より良いケアプランにアップデートしていきます。

ケアプランの作り方や流れについて詳しく解説した記事もありますので、気になった方は是非参考にしてみてください。

ケアプラン作成の重要なポイントとは？

ケアプラン作成するにあたって、どのようなところに重点を置けば良いのでしょうか？

そもそもケアプランの作成は介護保険法のもとで行われています。

そのため、「介護保険法第一章第一条」の内容まとめると「介護が必要な状態となっても尊厳を保ちながら有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、必要な医療や福祉のサービスを受けることができる」と記されています。

利用者の尊厳を守り、自立した生活を送れるようにする計画書がケアプランです。

よってケアプランの作成時は、利用者の「健康」と「自立」に注目することが大切です。

本章では、以下の3つのポイントについて解説します。

・給食/栄養管理システムの導入で体重減少を防ぐ

・人生の楽しみを見出せるようにサポートする

・医療事業者と連携して健康寿命を伸ばす

給食管理・栄養管理システムの導入で体重減少を阻止する

ケアプランでは、利用者の「フレイル」に注意を払うことが大切です。

フレイルとは、「加齢で心身が衰えた状態になること」を指し、介護現場の大きな課題となっています。

フレイルの主な原因が、低カロリー・低栄養による「痩せすぎ」です。

そのため、適切な給食管理・栄養管理を行い、利用者の栄養状態を最適な状態にするようなケアプランが欠かせません。

ベストリハ株式会社の「メディミール」は、介護福祉施設を運営する管理栄養士チームによる、おいしくてヘルシーな給食サービスです。

商品開発から製造に関わる工程を管理栄養士が担当しているため、利用者のフレイル予防に最適です。

人生での楽しみを見出す

人生に「楽しみ」が見出せなくなると、心身の老化が進んでしまうといわれています。

そのためケアプランでは、「利用者がいかに人生を楽しめるか」を意識することも大切です。

可能な範囲で何らかのレクリエーションの機会を設けるなど、工夫してみると良いでしょう。

医療と連携して健康寿命を伸ばす

利用者の「健康寿命」を延ばすようなケアプランも大切です。

健康寿命とは、自分の心身で自立した生活ができる期間を指します。寝たきりや心身が衰弱した状態は、健康寿命に含まれません。

利用者のQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を高めるためには、医療従事者とも連携しながら適切なケア・健康管理を行い、健康寿命を延ばすことが求められます。

ケアプランの作成には介護ソフトが役立つ

利用者に合うケアプランを作るためには、利用者を理解することが大切です。

日々の介護記録をつけていると、利用者の日常が見えてくるでしょう。

そこで、介護記録を効率的に作成できる「介護ソフト」が、ケアプランの作成におすすめです。

本章では、以下の3つの介護ソフトをご紹介します。

・カイポケ

・トリケアトプス

・ファーストケア

カイポケ

「カイポケ」は、ファクタリングや求人広告の掲載など、経営に役立つさまざまな付帯サービスがあり、業界におけるシェア率が高い介護ソフトです。

介護記録の作成や管理などの基本的な機能はもちろん、経営支援サービスやタブレット無償貸与なども受けられます。

現在は最大18か月の無料トライアルも実施中なので、ぜひこの機会にお試しください。

メーカー名	株式会社エス・エム・エス
対応サービス	介護福祉サービス 訪問介護, 訪問入浴, 訪問リハ, 訪問看護, 福祉用具貸与, 居宅療養, 通所リハ, 通所介護, 有料老人ホーム, 認知通所介護, 地域密着通所介護, 訪問型サービス, サービス付高齢向け住宅, 通所型サービス, 居宅介護支援事業, 国保連伝送システム, 記録入力タブレット（iPad・Android等）-介護福祉 障がい福祉サービス ホームヘルプ（居宅介護）, 重度訪問介護, 児童発達支援, 放課後等デイサービス, 行動援護, 同行援護, 記録入力タブレット（iPad・Android等）-障がい福祉
機能	請求業務対応記録業務対応
費用	(例)居宅介護支援事業所：月額5,000円〜　デイサービス月額25,000円〜 介護ソフトの相場をシミュレーションする
無料体験	あり
導入形態	クラウド(ASP)
製品・サービス詳細	詳細はこちら

トリケアトプス

「トリケアトプス」は、従量課金制でコストパフォーマンスが優れている介護ソフトです。

直感的に操作できるユーザーインターフェイスや、サービスごとに設定された上限金額など、安心できる要素が詰まっています。

ICT補助金の対象となる「情報連携標準仕様」や「LIFE」にも対応しているため、低コストで介護ソフトを導入したい場合におすすめです。

メーカー名	岡谷システム株式会社
対応サービス	介護福祉サービス 訪問介護, 訪問入浴, 訪問リハ, 訪問看護, 福祉用具貸与, 居宅療養, 通所リハ, 通所介護, 短期グループホーム, 夜間訪問介護, 定期巡回, 小規模多機能, 短期小規模多機能, 認知通所介護, 地域密着通所介護, グループホーム-介護福祉, 訪問型サービス, サービス付高齢向け住宅, 通所型サービス, 居宅介護支援事業, 国保連伝送システム, 記録入力タブレット（iPad・Android等）-介護福祉 障がい福祉サービス ホームヘルプ（居宅介護）, 重度訪問介護, 行動援護, 同行援護
機能	請求業務対応記録業務対応
費用	月額200円/人〜 介護ソフトの相場をシミュレーションする
無料体験	あり
導入形態	クラウド(ASP)
製品・サービス詳細	詳細はこちら

ファーストケア

「ファーストケア」は、サポート体制が手厚いオンプレミス型の介護ソフトです。

クラウド型ではありませんが、外出先でタブレットからアクセスすることも可能で、バイタル機器なども連携した介護記録の作成ができます。

記録業務から請求まで対応できるので、介護業務の効率化を図りたい場合におすすめです。

メーカー名	株式会社ビーシステム
対応サービス	介護福祉サービス 特養, 短期入所生活, 老健, 介護医療院, 短期入所老健, 短期入所医療, 訪問介護, 短期特定施設入居, 訪問入浴, 訪問リハ, 訪問看護, 居宅療養, 福祉用具貸与, 通所リハ, 通所介護, 地域密着短期特定, 有料老人ホーム, 短期グループホーム, 有料老人ホーム(外部有り), ケアハウス, 夜間訪問介護, 定期巡回, 小規模多機能, 短期小規模多機能, 看護小規模多機能, 短期複合型サービス, 認知通所介護, 地域密着通所介護, 地域密着特養, グループホーム-介護福祉, 地域密着特定施設, サービス付高齢向け住宅, 通所型サービス, 居宅介護支援事業, 国保連伝送システム, 記録入力タブレット（iPad・Android等）-介護福祉
機能	記録業務対応請求業務対応
費用	初期費用ゼロ！月額ベース9,240円（税込み）～ 介護ソフトの相場をシミュレーションする
無料体験	あり
導入形態	オンプレミス
製品・サービス詳細	詳細はこちら

サービスを提供する上でケアプランの作成は超重要

適切なケアプランを作成することで、要介護者が適切な介護ケアを受けられるようになります。

ケアプランの作成時は、利用者の健康や自立に重点を置き、人生に楽しみが見出せるようなものにすることが大切です。そのためには、介護記録などのデータも参考になります。

「介護のコミミ」では、介護記録の作成の効率化に役立つ介護ソフトを紹介しています。

ケアプランの作成でお悩みの場合は、ぜひ介護のコミミへの資料請求をご検討ください。