訪問看護の記録はどうする？スムーズに終わらせるコツと記録の意義

訪問看護の記録は看護職員がご利用者の健康状態観察や把握、ケアを行ったことを証明となる記録で、医療チームとも連携してご利用者へ適切なケアをするための情報を記入するとても大切な書類です。

責任の所在や訪問看護療養費の請求などにも影響しますので、不備なく作成しなければなりません。

本記事では、訪問看護の記録とは何か、記録する目的、記録の書き方やおすすめの介護ソフトについて紹介します。

訪問看護の記録、なぜするの？

訪問看護の記録はご利用者の健康状態を把握したり、医療チームやご利用者と看護職員との間で一貫したケアを行うために情報を共有するために必要な記録です。

健康保険法、医療法に規定されている公的なもののため、訪問記録を作成しなければなりません。

また、サービスの質を確保することや介護給付の適正化などを目的として、都道府県や市町村から担当者が看護ステーションや介護サービス事業所へ出向きます。

運営状況や記録の事業所の様子を指導する実地指導もありますので、日頃から正しい記録の作成を行いましょう。

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訪問看護を行うにあたって必要な看護記録とは？

ご利用者の自宅へ訪問看護を行った際は、看護記録として必要な事項を書面またはパソコンやタブレット等で記録を行わなければなりません。

作成しなければならない書類は「訪問看護記録書Ⅰ」と「訪問看護記録書Ⅱ」の2種類あります。

【訪問看護記録書Ⅰ（フェイスシート）】

訪問看護記録書Ⅰはご利用者の氏名や年齢、住所、血液型、既往歴などの基本情報や、主治医や家族の情報、緊急連絡先などを初回訪問時に作成する書類です。

フェイスシートと呼ばれる場合もあります。

【訪問看護記録書Ⅱ】

訪問看護記録書Ⅱはご利用者の病状やバイタルサイン（生命兆候）、提供した看護・リハビリ内容などを看護担当者が訪問するたびに作成する書類です。

看護記録を作成する目的

訪問看護の記録は主に3つの理由から作成します。

・看護職員側がご利用者の健康状態の把握をするため

・医療チーム間やご利用者さんと看護職員との一貫したケアや治療を提供するための情報交換手段

・介護保険や医療保険の保険給付を請求する際に、記録・保管が求められているため

健康保険法、医療法に規定されている公的なもののため、記録を作成しなければなりません。

記録は救急搬送時の説明に役立つほか、日頃どのような生活をしているのかご家族に説明するためにも重要な証拠となります。

このほか新しい看護職員が入社した場合も、どのように医療が提供されていたのかを知れる唯一の手がかりとなります。

このため、誰でも理解しやすくある程度体裁が整っている必要があります。

訪問看護記録をとる際に必要事項は？

ここでは初回の訪問時に作成する「訪問看護記録書Ⅰ（フェイスシート）」に必ず記載しなければならない7つの項目について紹介します。

利用者氏名／生年月日

利用者の基本的な情報として「氏名」と「生年月日」を記入します。

【記入例】

氏名：介護太郎

生年月日：昭和○○年○○月○○日　67歳

住所／電話番号

ご利用者の住所や連絡のとれるご利用者の電話番号を記入します。

【記入例】

住所：○○県○○市○○1-1-1

電話番号：022-○○○-○○○○

看護師等氏名・訪問職種

訪問する職員の氏名と職員の職種を記入します。

【記入例】

看護師等氏名：訪問花子

訪問職種：看護師

初回訪問年月日

訪問した日付と訪問した開始時間と終了時間を正しく記入します。

【記入例】

○○○○年○○月○○日（月）10時30分～11時30分

主たる傷病名

訪問看護指示書に記載されている内容と同じ傷病名を記入します。

【記入例】

高血圧症、糖尿病、認知症など

現病歴

現在の病状経過や、服薬情報などの治療内容について記入します。

【記入例】

60歳から高血圧症で、降圧薬を毎朝内服している。

既往歴

これまでに罹患したことがある疾患や現病歴の発症時期について記載します。

【記入例】

60歳高血圧、63歳糖尿病　など

訪問看護は忙しい！記録の悩みを解決するならタブレットにも連動している介護ソフト

訪問看護記録は今までは紙で記録することがほとんどでした。

さらに記入する項目がとても多く時間がかかります。

記入者によって同じ項目でも書き方や表現が異なります。

さらに手書きだと忙しさのあまり走り書きになってしまうことも少なくありません。

利用者の状況が適切に理解できない場合、引き継いだ看護職員が正確に把握できないということも起きているでしょう。

そんな訪問看護記録の悩みは、タブレットにも連携している介護ソフトを使うことで解消できます。

書き方を定型化できたり、訪問先で記録をすることもできるので業務の短縮になります。

介護ソフトとは？おすすめ3選も併せてご紹介

介護ソフトとは、日々起こりうる患者や利用者の体調やアクシデント、生活の様子を記録するものという認識が広義で広まっていますが、このほかにも介護業務全般の支援してくれるツールです。

難しい介護報酬の算定や、ケアプランを管理することにも使えます。

このほか、一般的に広く知れ渡っている介護記録の時間を削減することにも貢献してくれるツールです。

記録を取る際も専門用語に対応していることも多く、人によって表記の方法や書体が違うことで解読に時間がかかることもなくす優れものです。

事業所のパソコンと持ち出しているタブレットをクラウドで紐づけることもできるので、どこにいても同じ記録を見返すことができます。

一方でIT機器が苦手な現場の職員にも対応できることが大切です。

今回はタブレットと紐づけることができるソフトや、サポートが手厚い介護ソフトを3つご紹介します。

カイポケ

カイポケは株式会社エス・エム・エスが提供・販売する訪問看護向けの介護ソフトです。

電子カルテで看護記録の作成やオンコール対応の効率化、医療と介護の両方に対応した毎月の請求業務、そして利用者の訪問目的に合わせて簡単にシフト作成できる機能があります。

【おすすめポイント】

・タブレット1台無料レンタル可能

・初期導入費用、サポート利用料、法改正対応が無料

・国保連請求や利用請求を自動作成し、データをボタン一つで伝送請求可能

メーカー名	株式会社エス・エム・エス
対応サービス	通所系訪問系ケアマネ便利ツールその他訪問系障がい児便利ツール
機能	請求業務対応記録業務対応
費用	(例)居宅介護支援事業所：月額5,000円〜　デイサービス月額25,000円〜介護ソフトの相場をシミュレーションする
無料体験	あり
導入形態	クラウド(ASP)
製品・サービス詳細	詳細はこちら

かんたん介護ソフト

株式会社LITALICOが提供しているかんたん介護ソフトは国保連への請求代行が可能で、追加料金はかかりません。

また、移動支援や総合事業の請求書作成や職員のシフト作成、給与計算もすることができます。

保守費用やバージョンアップ費用は一切かからず、月額9,800円で利用できるので便利です。

パソコンは3台まで同時に使用可能で、誰かがソフトを使用中でもストレスなく使用できます。

【おすすめポイント】

・保守費用やバージョンアップ費用は無料

・国保連への請求代行が追加料金なしでできる

・電話サポートは土日にも対応

メーカー名	株式会社LITLAICO（旧：福祉ソフト株式会社）
対応サービス	通所系訪問系ケアマネ訪問系
機能	請求業務対応
費用	月額9,800〜介護ソフトの相場をシミュレーションする
無料体験	あり
導入形態	クラウド(ASP)
製品・サービス詳細	詳細はこちら

カナミック

カナミックは地域包括ケア導入実績トップクラスの介護ソフトです。

介護事業をはじめ、地域包括支援センターや居宅介護支援事業などに対応しています。

介護保険請求や医療保険請求の各種請求書作成や訪問看護指示書、訪問看護記録などをご利用者毎に時系列で分かりやすく管理することができます。

訪問看護記録では体の状態や切開部分の状態など写真データを貼り付けることもできるソフトです。

【おすすめポイント】

・医療、介護、看護、主治医、薬剤師、地域包括職員などの多職種他法人間と情報共有をすることができ、大規模な施設に対応可能

・統計や経営分析や債務管理が可能

・移動中や訪問先でタブレットからケア記録の入力・閲覧ができる

メーカー名	株式会社カナミックネットワーク
対応サービス	施設系短期系通所系訪問系ケアマネ便利ツールその他訪問系便利ツール
機能	ナースコール見守りシステム連動バイタル機器
費用	要問合せ介護ソフトの相場をシミュレーションする
無料体験	なし
導入形態	クラウド(ASP)
製品・サービス詳細	詳細はこちら

訪問看護の記録をもっと楽にしよう

訪問看護の記録を作成することは、訪問実績を記録するだけでなく、ご利用者への適切なサービス提供と同時に看護ステーションのサービス向上を行うためにも大切です。

介護ソフトを利用して訪問看護の記録を楽にすることで、看護ステーションへ帰ってくることなく直行直帰することができます。

また、看護職員同士の業務効率化を図れるメリットがありますので、この機会に介護ソフトの導入を検討してみてはいかがでしょうか。